“ARBは心筋梗塞の発症リスクを増加させるのか？”、“ARBの心筋梗塞発症抑制はACE阻害薬より劣るのか？”－これらの疑問に対する答えを一身に背負わされてきた試験が先ごろ発表された。冠動脈疾患ハイリスク例に対してACE阻害薬とARB テルミサルタン、そしてその2剤併用療法を比較したONTARGET試験1)だ。ARBは心筋梗塞の発症リスクを増加させる!?　この疑問について注目を集めるきっかけを2004年に発表されたVALUE試験2)にまで遡ってみた。ハイリスク高血圧患者に対して、バルサルタンを投与した場合、アムロジピンより心筋梗塞の発症率が有意に高かったのである。VALUE試験において心筋梗塞の発症は二次評価項目ではあったが、このような結果が発表前に誰が予想しただろうか。　その年の11月、米国トロント総合病院心臓外科のVerma氏は、この結果を受け、「Angiotensin receptor blockers and myocardial infarction –These drugs may increase myocardial infarction and patients may need to be told」というタイトルの論文をBMJ誌に発表した3)。ここでは前述のVALUE試験以外にもCHARM-Alternative試験などの結果からARBは心筋梗塞の発症リスクを増加させる可能性があり、ONTARGET試験の結果が発表されるまで、「ARBが咳の出ないACE阻害薬」と考えることに慎重になる必要があると言及した。そしてこの論争を投げかけたVerma氏も結論をONTARGET試験に委ねたのであった。ARBは心筋梗塞の発症リスクを高めない！　その半年後、2005年夏にはARBの有用性を検証した無作為化比較試験のメタアナリシスが２報発表された4,5)。いずれの論文においても「ARBは心筋梗塞の発症リスクを有意に高めない」という結論に達し、Verma氏の仮説を支持するものとはならなかった。そしてここでもONTARGET試験がこの問題を解決する結果を導いてくれるものだと、ONTARGET試験に期待が寄せられた。ACE阻害薬は降圧効果と独立した冠動脈疾患発症抑制作用が認められる　一方、降圧薬の違いによるのアウトカムの格差に関するいくつかのメタアナリシスを発表してきたBlood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration (BPLTTC)は、2007年にACE阻害薬とARBのメタアナリシスを発表した6)。これによると5mmHgの降圧に対して冠動脈疾患の発症リスクをACE阻害薬は16%、ARBは17%減少させると推算されている。一方、降圧効果と独立した冠動脈疾患発症抑制作用はACE阻害薬だけに認められることを示した。　しかし、BPLTTCのメタアナリシスにおいては解析対象となった26の比較試験のうち、ACE阻害薬とARBをhead-to-headで比較した試験はわずか3つしか含まれていなかった。ELITEII7)（慢性心不全3,152例、カプトプリル vsロサルタン）、OPTIMAAL8)（急性心筋梗塞5,477例、カプトプリル vsロサルタン）、VALIANT9)（急性心筋梗塞9,818例、カプトプリル vsバルサルタン）の3つだ。これら個々の比較試験における心筋梗塞発症率や、これら3試験のメタアナリシス6)における冠動脈疾患発症率においてはACE阻害薬カプトプリルとARBの間には有意な差を認めてない。この有名なメタアナリシスもまた「ACE阻害薬とARBを直接比較した非常に大規模な比較試験であるONTARGET試験がこの疑問に対して何らかの重要な情報を与えてくれる」だろうとONTARGET試験への期待を抱かせたのであった。　「ARBは心筋梗塞の発症リスクを増加させる」のではと懸念される中、慢性心不全例へのARBカンデサルタンの有用性を検証したCHARM試験のOverall解析においてカンデサルタンの投与によって慢性心不全例の心筋梗塞の発症率が有意に抑制されたとの報告10)もあったことは押さえておきたい。　ARBと心筋梗塞発症の議論を一身に背負わされたONTARGET試験　このようにONTARGET試験は「脳心血管イベントの高リスク患者におけるARBテルミサルタンのACE阻害薬に対する非劣性を検証する」といった主要目的とは別のところで、「心筋梗塞の発症抑制に関してARBがACE阻害薬より劣るか否か（もしかすると優るのか）」も明らかしてくれるのではないかと期待された試験でもあった。　そして2008年春、ONTARGET試験は発表された1)。この試験では〈1〉冠動脈疾患、〈2〉末梢動脈疾患、〈3〉脳血管疾患、〈4〉臓器障害を伴う糖尿病の4つのうちいずれかを有する55歳以上の者を対象として、〈1〉ARBテルミサルタン、〈2〉ACE阻害薬ラミプリル、〈3〉その併用の3群のうちいずれかの治療が施され、〈1〉心血管死、〈2〉非致死的心筋梗塞、〈3〉非致死的脳卒中、〈4〉うっ血性心不全による入院のいずれかが発症率が主要評価項目として検証された。中央値56ヵ月、すなわち4年と8ヵ月において主要評価項目はテルミサルタン群とラミプリル群でそれぞれ16.7%、16.5%発症し、テルミサルタンのラミプリルに対する非劣性が証明された。　一方、主要評価項目の構成要素の１つとされた「非致死的心筋梗塞」は25,620例中1,291例(5.0%)に発症した。治療群別に見ると、ラミプリル群で4.8%、テルミサルタン群で5.2%であり、テルミサルタンによる治療を受けた場合、5年弱の間に心筋梗塞を発症する危険性はラミプリルと差がないという結果となった（相対リスク1.07、95%信頼区間：0.94-1.22）。すなわち、心筋梗塞発症抑制効果はテルミサルタンとラミプリルで同程度であり、Verma氏の論説から始まった「ARB投与、少なくともテルミサルタン投与の懸念」を払拭するものとなったとみている。1)　ONTARGET Investigators:N Engl J Med. 2008;358:1547-15592)　Julius S et al.: Lancet. 2004;363:2022-20313)　Verma S et al:BMJ. 2004 ;329:1248-12494)　McDonald MA et al.: BMJ. 2005;331:873.5)　Verdecchia P et al:Eur Heart J. 2005;26:2381-2386.6)　Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration:J Hypertens. 2007;25:951-9587)　Pitt B et al:Lancet. 2000;355:1582-1587.8)　Dickstein K et al:Lancet. 2002;360:752-760.9)　Pitt B et al:N Engl J Med. 2003;348:1309-1321.10) Demers C et al:JAMA. 2005;294:1794-1798.

経皮的冠動脈インターベンション（PCI）施術医の技能評価やアウトカムの予測にはnorth west quality improvement programme（NWQIP）モデルが有用で、データの提示、公開には累積ファンネルプロットおよびファンネルプロットが使用可能なことが、英国James Cook大学病院循環器科のBabu Kunadian氏らの検討で明らかとなった。英国では心臓外科医の相対的な技能が公開されているが、施術医特異的なPCIデータはまだないという。NWQIPはPCI施行後の心臓の主要有害事象の予測モデルを提供しており、内的および外的妥当性が確立されている。BMJ誌2008年4月26日号（オンライン版2008年3月26日号）掲載の報告。院内有害事象をNWQIPモデルで解析、ファンネルプロットで提示研究グループは、PCI施術医の技能の早期評価を目的に、確立されたリスクスコアに基づく予測結果を用いて施術医の院内アウトカムデータを比較する方法として、ファンネルプロットおよび累積ファンネルプロットを用いるアプローチの評価を行った。対象は、2003年1月～2006年12月に英国北東部の3次医療施設でPCIを実施した5人の循環器医。個々の施術医について、院内で発生した心血管/脳血管の主要有害事象（院内死亡、Q波心筋梗塞、緊急CABG、脳血管障害）をNWQIPの予測リスクを用いて解析した。それぞれの施術医の全体的な技能はファンネルプロットで示し、一連の患者をベースとした個々の施術医の技能は累積ファンネルプロットで提示した。PCI施行後のイベント発生率の実測値が予測値を下回るPCIを施行された5,198例のファンネルプロットにより、心血管/脳血管の主要有害事象の平均発生率は全体で1.96%であることが示された。これはNWQIPの予測リスクである2.06%を下回っている。全施術医における心血管/脳血管の主要有害事象の院内発生率の3σ上方管理限界は2.75%以内であり、2σ上方警告限界は2.49%であった。Kunadian氏は、「心血管/脳血管の主要有害事象の院内発生率は、全体としてイベント発生率の予測値を下回っていた。PCI施行後の院内イベント発生率は、3σ管理限界のファンネルプロットおよび累積ファンネルプロットを用いて個々の施術医のアウトカムを提示し、公開すれば十分にモニター可能であった。上方警告限界（管理限界値2σ）は内的モニタリングに使用可能である」と結論している。また、「これらのチャートの主たる便益は、イベント発生の実測値と予測値を別個に示すことで透明性を保てることである。このアプローチにより、個々の施術医は自分の技能をモニターできるが、他の同業医の技能評価にも使用できるかもしれない。この方法は、個々の施術医の症例規模（case volume）や症例分類法（case mix）の差にかかわりなく適用可能である」と考察している。（菅野守：医学ライター）

インドの急性冠症候群（ACS）患者は先進国に比べST上昇心筋梗塞（STEMI）の割合が高く、貧困層はエビデンスに基づく治療を受けにくいために30日死亡率が高いことが、インドSt John's医科大学のDenis Xavier氏が実施したCREATE registryにより明らかとなった。2001年には世界で710万人が虚血性心疾患で死亡したが、そのうち570万人（80%）が低所得国の症例であった。インドは世界でACSによる負担がもっとも大きい国であるが、その治療およびアウトカムの実態はほとんど知られていない。Lancet誌2008年4月26日号掲載の報告。心筋梗塞疑い例を対象としたレジストリー研究CREATE registryは、インドの50都市89施設で実施されたプロスペクティブなレジストリー研究である。対象は、明確な心電図上の変化（STEMI、非STEMI、不安定狭心症）が見られ急性心筋梗塞（MI）が疑われる症例、あるいは心電図上の変化は見られないが虚血性心疾患の既往を有しMIが疑われる症例とした。臨床的アウトカムおよび30日全原因死亡率の評価を行った。70%以上が貧困層～中間所得下位層2002～2005年の間に2万937例が登録され、明確な心電図上の変化により診断がなされた2万468例のうち1万2,405例（60.6%）がSTEMIであった。全体の平均年齢は57.5歳であり、非STEMI例/不安定狭心症（59.3歳）よりもSTEMI例（56.3歳）のほうが若年であった。1万737例（52.5%）が中間所得層の下位層であり、3,999例（19.6%）が貧困層であった。症状発現から来院までの所要時間中央値は360分、来院から血栓溶解療法開始までの時間は50分。糖尿病が6,226例（30.4%）、高血圧が7,720例（37.7%）、喫煙者は8,242例（40.2%）であった。30日死亡率はSTEMI例および貧困層で有意に高いSTEMI例は非STEMI例よりも血栓溶解薬（96.3%がストレプトキナーゼ）（58.5% vs 3.4%）、抗血小板薬（98.2% vs 97.4%）、ACE阻害薬/アンジオテンシン受容体遮断薬（ARB）（60.5% vs 51.2%）、経皮的冠動脈インターベンション（PCI）（8.0% vs 6.7%）の施行率が有意に高かった（いずれもp＜0.0001）。逆に、STEMI例は非STEMI例/不安定狭心症に比べβ遮断薬（57.5% vs 61.9%）、脂質低下薬（50.8% vs 53.9%）、冠動脈バイパス移植術（CABG）（1.9% vs 4.4%）の施行率が有意に低かった（いずれもp＜0.0001）。STEMI例の30日アウトカムが死亡8.6%、再梗塞2.3%、心停止3.4%、脳卒中0.7%であったのに対し、非STEMI例/不安定狭心症ではそれぞれ3.7%、1.2%、1.2%、0.3%と有意に良好であった（いずれもp＜0.0001）。富裕層は貧困層に比べ血栓溶解療法（60.6% vs 52.3%）、β遮断薬（58.8% vs 49.6%）、脂質低下薬（61.2% vs 36.0%）、ACE阻害薬/ARB（63.2% vs 54.1%）、PCI（15.3% vs 2.0%）、CABG（7.5% vs 0.7%）の施行率が有意に高かった（いずれもp＜0.0001）。貧困層の30日死亡率は富裕層よりも有意に高かった（8.2% vs 5.5%、p＜0.0001）。治療法で補正するとこの差は消失したが、リスク因子およびベースライン時の患者背景で補正した場合は維持された。Xavier氏は、「インドのACSは先進国に比べSTEMI例が多かった。これらの患者の多くは貧困層であり、それゆえにエビデンスに基づく治療を受けにくく、30日死亡率が高かった」と結論し、「貧困層における病院へのアクセスの遅れを解消し、高額すぎない治療法を提供できれば、罹患率および死亡率が低減する可能性がある」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

抗レトロウイルス薬によるfirst-line治療を受けているHIV感染例においては、個々のモニタリング戦略（臨床観察、ウイルス量、CD4細胞数）のベネフィットはほぼ同等であることが、英国Royal Free and University College Medical SchoolのAndrew N Phillips氏らの検討で明らかとなった。WHOは、低所得国におけるHIV感染例の治療アプローチとして、標準化されたレジメンによる抗レトロウイルス治療とともに、ウイルス量よりもむしろ臨床観察あるいは可能な場合はCD4細胞数のカウントによるモニタリングを推奨している。同氏らはこれを検証し、Lancet誌2008年4月26日号で報告した。2nd-lineへの切り替えを決めるモニタリング法が、アウトカムに及ぼす影響を評価研究グループは、医療資源が限定的な状況において、HIV感染例に対する個々のモニタリング戦略がアウトカムに及ぼす影響についてコンピュータシミュレーションモデルを用いた検討を行った。臨床観察、ウイルス量、CD4細胞数に基づくモニタリング戦略を解析の対象とした。現在のHIV感染例に対するWHO推奨のfirst-lineレジメンは、スタブジン（国内商品名：ゼリット）、ラミブジン（ゼフィックス）、ネビラピン（ビラミューン）を用いた抗レトロウイルス療法である。これを2nd-lineレジメンに切り替える時期を決定する方法として、どのモニタリング法が優れるかを検討するために、生存率、耐性発現などのアウトカムの評価を行った。抗レトロウイルス薬への広範なアクセス可能性が最優先5年生存率の予測値は、ウイルス量のモニタリング（ウイルスコピー数＞500コピー/mLとなった時点で2nd-lineレジメンに切り替え）が83%、CD4細胞数のモニタリング（ピーク値から50%低減した時点で切り替え）が82%、臨床的なモニタリング（WHO stage 3の新規イベントが2つあるいはWHO stage 4の新規イベントが1つ発現した時点で切り替え）が82%であった。20年生存率の換算値はそれぞれ67%、64%、64%であった。ウイルス量のモニタリングは生存期間がわずかに延長していたが、費用効果が最も優れるわけではなかった。Phillips氏は、「スタブジン、ラミブジン、ネビラピンによるfirst-lineレジメンを受けたHIV感染例において、2nd-lineレジメンへの切り替えを判断するモニタリング法としては、ウイルス量あるいはCD4細胞数のモニターが臨床観察を上回るベネフィットはわずかなものであった」と結論し、「安価で有効性の高い薬剤の開発が重要だが、現時点における最優先事項は、モニタリングの有無にかかわらず抗レトロウイルス薬への広範なアクセス可能性である」と考察している。（菅野守：医学ライター）

冠動脈ステント留置術と冠動脈バイパス術（CABG）の治療効果に関する比較研究はこれまでにも行われてきたが、非保護左冠動脈主幹部の病変にはCABGが標準治療とされるため、両者の長期転帰には限られたデータしかなかった。今回、欧米よりもこの部位へのステント留置術が広く行われている韓国・カソリック大のKi Bae Seung氏らが、比較研究の結果を報告。両手技の患者死亡率に有意差は認められないものの、ステント留置術のほうが標的血管の血行再建術施行率が高まる傾向があるとしている。NEJMオンライン版2008年3月31日号、本誌2008年4月24日号より。ステント留置術1,102例とCABG 1,138例を比較　対象は、韓国で2000年1月～2006年6月の間に、非保護左冠動脈主幹部病変に対する治療として、ステント留置術を受けた患者1,102例と、CABGを受けた患者1,138例。コホート全体と、ステント種類別のサブグループについて、傾向スコア・マッチング法で有害転帰を比較した。比較項目は、死亡、Q波心筋梗塞か脳卒中または両者の複合転帰による死亡、標的血管血行再建術。死亡リスク、複合転帰ともに有意差なし結果、ステント群とバイパス群の間に、死亡リスク、複合転帰リスクで有意差は見られなかった。ステント群のハザード比は死亡リスク1.18（95%CI：0.77～1.80）、複転帰リスク1.10（同0.75～1.62）。しかし、標的血管血行再建術の施行率が、ステント群のほうがバイパス群より有意に高かった（ハザード比：4.76、95%CI：2.80～8.11）。ステント種類別では、ベアメタル・ステント群とバイパス群の比較も、薬剤溶出ステント群とバイパス群の比較も類似の結果だったが、薬剤溶出ステント群のほうが、死亡率と複合エンドポイント発生率が高まる傾向があった。このためKi氏らは、ステント留置術とCABGの間に、複合エンドポイント死亡率の有意差は見いだせないと結論した。ただ、ステント留置術は、薬剤溶出ステントを使用した場合でも、CABGより標的血管血行再建術の施行率が高まる傾向が見られる、としている。（武藤まき：医療ライター）

米国ファイザー社は、心疾患を有する慢性腎臓病患者において、リピトール（アトルバスタチンカルシウム）80mg投与群が、リピトール10mg投与群と比較し、心臓発作および脳卒中発症リスクを32％低下させたと発表した。この解析は、5年間にわたるTreating to New Targets（TNT）試験の終了後に計画され、完了したもので、米国心臓病学会誌（JACC：Journal of the American College of Cardiology）に発表されている。TNT試験の主要評価項目は、主要な心血管疾患（心疾患による死亡、心臓発作（非致死的なもの）、心停止（蘇生が行われたもの）、および脳卒中（致死的または非致死的なもの）など）の低減。サブ解析では、標準的な腎機能測定法で中等度から重度に分類された慢性腎臓病患者3,107名を対象とした。リピトールは、80mgと10mgのいずれの用量でも忍容性は良好で、リピトール80mgは開始用量ではないが、慢性腎臓病患者におけるリピトール80mgの安全性は、TNT試験の全患者群で報告された安全性と同様であり、予期しない安全性に関する問題は認められなかった、とのこと。詳細はプレスリリースへhttp://www.pfizer.co.jp/pfizer/company/press/2008/2008_04_28.html

アルコール中毒やニコチン中毒など、いろいろな中毒があるが、食べ過ぎも中毒が原因かもしれない。そして、それがメタボの原因かもしれない。医学誌「ニューロイメージ」に発表された研究によると、太っている人は通常よりも食べ物をみると脳が興奮しやすい状態にあるということが証明されたという。20代後半の肥満女性（BMI30～40）を対象に様々な食べ物の写真を見せて脳の反応をMRIで記録した結果、肥満女性はお菓子や肉など高カロリー食を見せたときに、脳のいくつかの部位がより強く活性化されたとのこと。一方、米国科学アカデミー発行の「Proceedings of the National Academy of Sciences（PNAS）」オンライン版に4月14日掲載された研究によれば、メタボリックシンドロームの原因は肥満でなく過食にあると指摘されている。食べ過ぎ　→　中毒　→　過食　→　メタボリックシンドロームこんな図式が浮かび上がってくる。様々な調査でメタボに対する意識は高いものの（約半数）、対策をしていないと出ているが、脳から変えていく必要があるということだろう。関連記事●「太っている人は食べ物を見ると興奮する」と発表されるhttp://news.ameba.jp/special/2008/04/13227.html●メタボリックシンドロームの原因は肥満でなく過食http://health.yahoo.co.jp/news/detail/?idx0=w20804253●肥満解消が必要と思っても、４割は何もしていないhttp://www.carenet.com/news/det.php?nws_c=2492●約半数が「自分はメタボ」と自覚 http://www.carenet.com/news/det.php?nws_c=2684

若年成人男性の罹患率が高い毛巣瘻の治療方針をめぐって、外科手術後の創傷治癒に要する期間と再発率について議論が分かれている。そこで術後創傷を縫合する一次閉鎖術と、開放ドレナージ術との両治療法効果を判定するため、無作為化試験のシステマティックレビューとメタ解析が、アバディーン王立病院外科（英国）Iain J D McCallum氏らのグループによって行われた。BMJオンライン版2008年4月7日号、本誌2008年4月19日号より。14歳以上の毛巣瘻患者をシステマティックレビューで無作為抽出レビュー・解析対象の無作為化試験は、コクラン比較試験レジスタ、コクラン創傷群レジスタ、Medline（1950～2007）、Embase、CINAHL文献データベースから抽出され、14歳以上の毛巣瘻患者で、外科的療法を受けた者が無作為抽出された。主要評価項目は、開放ドレナージ療法と一次創閉鎖療法のそれぞれについて、治癒に要した日数、手術部位感染症発症率および再発率。二次評価項目は、社会復帰に要した日数、合併症およびその罹病率、コスト、入院期間、創傷癒合率。また、閉鎖療法が選択された症例では、正中閉鎖と側方閉鎖のどちらが最適かを比較検討した。一次閉鎖術は治癒は早いが高い再発率が代償となる本研究には18の治験（n=1,573）が選択された。開放ドレナージと一次閉鎖術の比較が行われたのは、このうち12治験。治癒に要した期間は一次閉鎖術のほうが短かった。手術部位の感染症発生率に差はなかったが、再発率は開放ドレナージのほうが低かった（0.66、95％信頼区間：0.42～0.26）。なお14例で、再発予防のため開放ドレナージが行われた。外科的縫合手技（正中閉鎖と側方閉鎖）の比較は6治験対象で行った。その結果、正中閉鎖は側方閉鎖より治癒に要する期間が長いこと（平均差5.4日、95%信頼区間：2.3～8.5）に加えて、感染率も高く（相対危険度4.70、95%信頼区間：1.93～11.45）、再発リスクも高かった（ピート・オッズ比：4.95、95%信頼区間：2.18～11.24）。9例は手術部位感染症予防のために側切開の手技が行われ、さらに11例が再発予防の治療が必要とされた。これらからMcCallum氏は、「開放ドレナージより一次閉鎖術のほうが短期間に治癒する。しかし再発リスクの増加は避けられない」とし、また「正中閉鎖よりも側方閉鎖のほうが優位なのは明らかだ。毛巣瘻治療で外科的オプションが適当と思われる場合は、側方閉鎖を標準治療とすべき」とまとめている。

グループ・集団を無作為化して行われるクラスター無作為化試験は、保健サービス分野で介入の妥当性を調査するのに必須とされる。しかし、グループ構成がナーシングホームからであったり一般開業医からであったりといった違いがある。統計学者は設定デザインや解析法等の妥当性、特に盲検化について評価することの重要性を強調するが、研究者は必ずしもその点に留意していない。Barts and The London School of Medicine and Dentistry（英国）Sandra Eldridge氏らは、最近発表された34の治験（医学雑誌7誌で発表分）をレビューし、その内的妥当性、外的妥当性について評価を行った。BMJオンライン版2008年3月25日号、本誌2008年4月19日号より。医学雑誌7誌で発表された34試験をレビューMedlineを利用して行われたレビューの対象試験は、2004～2005年に医学雑誌7誌（「British Medical Journal」「British Journal of General Practice」「Family Practice」「Preventive Medicine」「Annals of Internal Medicine」「Journal of General Internal Medicine」「Pediatrics」）で発表された34治験。各治験の内的妥当性（サンプルサイズ、解析法、参加者の同定方法および集め方、盲検化について）と、外的妥当性（クラスターの適格性、クラスターの構成要因、クラスターを普遍化できる可能性、医療提供者の介入に対する実行可能性および受容性）が評価された。内的妥当性は改善、外的妥当性はまだあまり留意されていないサンプルサイズの妥当性が確認されたのは21治験（62%）、解析法については30治験（88%）で妥当性が評価できた。患者の集め方と同定法に関しては、約4分の1の治験に、偏りがある可能性が認められた。盲検化が妥当だったのは19治験（56%）、アウトカム対象者（outcome assessors）が盲検化されていたのは15治験（44%）だった。一方で、外的妥当性の評価項目のうち、クラスター普遍化の可能性は半分に満たなかった。また介入の実現可能性と許容性に関しては5分の2で妥当性が確認できなかった。Eldridge氏は、「内部妥当性（例えばサンプルサイズや解析法）については、改善がみられるが、盲検化は必ずしも妥当に行われているとは言えない。内部妥当性に問題があるのは、参加者が集まりにくい試験のようだ。外部妥当性は、介入の質を判断するのに内的妥当性同様重要と思われるが、現状ではあまり留意されていない」とまとめた。

冠動脈ステント留置術を受けた急性冠症候群（ACS）における抗血栓薬prasugrelのステント血栓症の予防効果はクロピドグレル（国内商品名：プラビックス）よりも優れることが、TRITON TIMI 38試験のサブ解析で明らかとなった。Harvard大学医学部循環器科のStephen D Wiviott氏がLancet誌2008年4月19日号（オンライン版2008年4月2日号）で報告した。ACSにおける冠動脈ステント留置術の施術成功率および再狭窄低下効果はバルーン血管形成術よりも優れるが、ステント血栓症などの血栓性合併症が増加する可能性が指摘されている。TRITON TIMI 38試験ではすでにprasugrelの有意な虚血性イベント低下効果が確認されている。ステント留置術施行ACS例に抗血栓療法を実施、心血管死などを評価解析の対象となったのは、TRITON TIMI 38試験に登録された中～高リスクのACSのうち、無作為化後に少なくとも1つの冠動脈ステントを留置された症例であり、ステントのタイプによりさらなるサブグループに分類した。無作為化後、できるだけ早期に負荷量（prasugrel 60mg、クロピドグレル300mg）を投与したのち、維持療法（それぞれ10mg/日、75mg/日）を行った。全例がアスピリンの投与を受けた。治療期間は最短でも6ヵ月とし、最長15ヵ月とした。無作為割り付けの際にステントのタイプによる層別化は行わなかった。主要評価項目は、心血管死、非致死的心筋梗塞、非致死的脳卒中の複合エンドポイントとした。ステント血栓症はAcademic Research Consortiumの定義により評価し、intention-to-treat解析を行った。複合エンドポイント、ステント血栓症発症率ともにprasugrel群が有意に低値1万2,844例が少なくとも1つのステントを留置された。そのうち薬物溶出ステント（DES）のみを留置されたのが5,743例（prasugrel群：2,865例、クロピドグレル群：2,878例）、ベアメタルステント（BMS）のみは6,461例（それぞれ3,237例、3,224例）であり、640例は両ステントが留置された。prasugrel群の複合エンドポイントは、全ステント留置術施行例［9.7% vs 11.9%、ハザード比（HR）：0.81、p＝0.0001］、DES留置例（9.0% vs 11.1%、HR：0.82、p＝0.019）、BMS留置例（10.0% vs 12.2%、HR：0.80、p＝0.003）のいずれにおいてもクロピドグレル群よりも有意に低値を示した。ステント血栓症を発症した症例の89%（186/210例）が死亡あるいは心筋梗塞をきたした。prasugrel群のステント血栓症の発症率は、全ステント留置術施行例（1.13% vs 2.35%、HR：0.48、p＝0.0001）、DES留置例（0.84% vs 2.31%、HR：0.36、p＝0.0001）、BMS留置例（1.27% vs 2.41%、HR：0.52、p＝0.0009）のいずれにおいてもクロピドグレル群よりも有意に低かった。Wiviott氏は、「prasugrel＋アスピリンによる強化抗血栓療法は、ステント血栓症を含む虚血性イベントの発症率がクロピドグレル＋アスピリン療法よりも低かった。これらの知見はステントのタイプにかかわらず強い有意差を示し、冠動脈ステント留置例における強化抗血栓療法の重要性が確認された」と結論している。（菅野守：医学ライター）

超未熟児に対して集中治療を行うかどうかは議論の分かれるところであるが、大半は、在胎週数のみ（一般的に25週）に基づいて行われる。23～24週の場合は親の同意で開始、22週では“緩和ケア（comfort care）”が提供開始となるが、患児の予後に与える要因は単に在胎週数に限られるわけではなく他にもある。米国国立小児保健発達研究所の新生児臨床研究ネットワーク研究グループらは、どのような要因を考慮すべきかを、同ネットワークに登録する医療機関で生まれた乳児4,446例（在胎週数22～25週）を対象とした前向き研究で調査した。NEJM誌2008年4月17日号より。4,446例乳児を対象に前向き研究調査は、対象乳児4,446例の出生時または出生前に評価可能だった危険因子を、生存の可能性、重度神経発達障害を伴わない生存の可能性、18～22ヵ月時点での神経発達障害を伴わない生存の可能性と関連づけて評価する方法で行われた。対象乳児のうち人工換気による集中治療を受けていたのは3,702例（83％）だった。「ステロイド」「女児」「単胎」「出生体重」を加味すべき18～22ヵ月時点で転帰を判定した結果、49％が死亡、61％が死亡あるいは重度障害、73％が死亡あるいは障害を有していた（n＝4,192例）。集中治療を受けた乳児を対象とする多変量解析の結果からは、死亡リスク、死亡または重度神経発達障害リスク、死亡またはすべての重度神経発達障害リスクの低下に関連する因子として、「出生前に副腎皮質ステロイド曝露」「女児」「単胎出生」「出生体重がより重い（100g加重ごと）」が明らかとなった。これらリスク因子は、在胎週数が1週間延長した場合でも変わらない。また転帰良好の可能性が同程度と推定された場合、女児のほうが男児に比べて集中治療を受ける頻度が少ないといったことも明らかとなったが、人工換気を受けた乳児の転帰予測は、在胎週数だけよりもこれら因子を伴う場合のほうが優れており、研究グループは、在胎週数に加えて、これら4つの因子を考慮することが、集中治療を行った場合に良好な転帰が得られるかどうかのより優れた予測が可能となると結論づけた。（武藤まき：医療ライター）

冠動脈バイパス移植術（CABG）患者に対するピリドキサル5’-リン酸（MC-1）の投与が、心筋梗塞（MI）等周術期の合併症予防に効果があるかどうかを検証していたMEND-CABG II第3相試験の結果が発表された。JAMAオンライン版2008年4月1日号、本誌では2008年4月16日号で掲載されている。3ヵ国130施設で中～高リスク患者3023例を検証MC-1はプリン受容体阻害剤として作用することから、細胞内カルシウムのオーバーロードを予防して、虚血再灌流障害を抑制する効果が期待されており、第2相試験では、冠動脈バイパス移植術後の高リスク患者の死亡または心筋梗塞を減少させる可能性が示されていた。第3相試験では、冠動脈バイパス移植術を受ける患者に対して、手術直前から30日間にわたりMC-1を投与した場合の有効性と安全性の評価が行われた。2006年10月～2007年9月の間、米国、カナダ、ドイツの130施設でCABGを受けた中～高リスクの患者3,023例を対象に、MC-1（n=1,519）もしくはプラセボ（n=1,504）を投与（250mg/日）する多施設共同無作為二重盲検試験。主要な有効性転帰は心血管死または非致死性MIとし、その定義は、術後30日以内にクレアチンキナーゼ（CK-MB）が100ng/mL以上になるか、新規Q波の出現とした。術後4日目ではプラセボ群より高死亡率主要な有効性転帰は、MC-1群で9.3%（140/1,510例）、プラセボ群で9.0%（133/1,486例）で認められた（リスク比：1.04、95%信頼区間：0.83～1.30、P=0.76）。全原因死亡率は、術後4日目ではMC-1群のほうがプラセボ群より高かった（1.0%対0.3%、P=0.03）が、30日目では同程度だった（1.9%対1.5%、P=0.44）。術後8～24時間におけるCK-MB曲線（hours×ng/mL）でも、MC-1群とプラセボ群に差はなかった（中央値270対268、四分位数間領域：175～492対170～456、P=0.11）。Alexander氏らは「MC-1投与が、冠動脈バイパス移植術を受けた中～高リスク患者の非致死性心筋梗塞を減少させなかった」と結論づけている。（朝田哲明：医療ライター）

経皮的冠動脈形成術（PCI）を受けるST上昇型心筋梗塞（STEMI）患者への、アブシキシマブ療法とベアメタルステント留置の治療戦略は心イベントを減らすが、同様のベネフィットが、高用量ボーラスのチロフィバン療法で、またシロリムス溶出ステントを用いた場合で確認できるかどうか。MULTISTRATEGY（Multicentre Evaluation of Single High-Dose Bolus Tirofiban vs Abciximab With Sirolimus-Eluting Stent or Bare Metal Stent in Acute Myocardial Infarction Study）研究グループによる報告が、JAMAオンライン版2008年3月30日号、本誌4月16日号にて発表された。アブシキシマブ vs チロフィバン、ベアメタル vs シロリムス溶出ステントチロフィバンがアブシキシマブと同様の効果があるのかは確認されておらず、シロリムス溶出ステントはベアメタルステントに比べて、標的血管再建術のリスクを減らすとする一方で相反する結果が無作為化試験により報告されているためSTMI患者への留置は認められていない。研究グループは、これら効果を比較検討する非盲検2×2要因試験を行った。試験期間は2004年10月～2007年4月。イタリア、スペイン、アルゼンチンの16施設で、STEMIあるいは新規の左脚ブロックを呈した患者計745例が対象。患者は無作為に、チロフィバン群またはアブシキシマブ群に割り付けられ、さらにこれら患者をベアメタルステント群とシロリムス溶出ステント群に割り付けられた。主要評価項目は、薬剤比較は投与90分以内のST上昇改善の達成割合（9％絶対差、相対リスク0.89に相当する50％改善に達した割合を比較）、ステント比較は8ヵ月以内の主な心イベント発生率（全死亡、再梗塞、標的血管再建術に至った臨床イベント）。チロフィバンは同等、シロリムス溶出ステントは有意にリスク低下ST上昇改善は、アブシキシマブ群では83.6％（302/361例）で、チロフィバン群では85.3%（308/361例）で出現。相対リスクは1.020（95％信頼区間：0.958～1.086、非劣性に対するP＜0.001）で、両剤の虚血性および出血性のアウトカムはほぼ同程度であることが認められた。また8ヵ月時点の主な心イベント発生率は、ベアメタルステント群で14.5％、シロリムス溶出ステント群では7.8％で（P=0.004）、主として標的血管再建術の低下がシロリムス溶出ステント群で際立っていた（10.2% vs 3.2%）。ステント血栓症の発生率は両群でほぼ同程度である。研究グループは「チロフィバンの効果はアブシキシマブに劣らず、シロリムス溶出ステントはベアメタルステントよりも有意に心イベントリスクを低下していた」と結論づけている。（朝田哲明：医療ライター）

アストラゼネカ社は21日、乳幼児喘息治療に対する「パルミコート吸入液」の長期投与試験の結果を発表した。投与期間延長に伴う新たな副作用の発現および発現頻度の増加は認められず、長期投与時における新たな安全性の懸念は示唆されなかった。また、投与開始から最長168週まで(24週投与試験含む)、成長抑制を示唆する臨床所見は認められなかった。 詳細はプレスリリースへhttp://www.astrazeneca.co.jp/activity/press/2008/08_04_21.html

心血管疾患（CVD）リスクの高い2型糖尿病患者の、リスク因子コントロールの目標値について、MedStar Research Institute（米国）のBarbara V. Howard氏らの検証結果が発表された。JAMA誌2008年4月9日号より。動脈硬化進行を「積極的治療群」と「標準治療群」とで比較本研究は2型糖尿病を有する40歳以上の米国原住民（American Indians）男女が対象。「SANDS」（Stop Atheroschlerosis in Native Diabetics Study）と呼ばれる。CVD履歴のない参加者499例をLDLコレステロールと収縮期血圧（SBP）の目標値をそれぞれ、「70mg/dL以下」「115mmHg以下」に定めた「積極的治療群」（n=252）と、「100mg/dL以下」「130mmHg以下」に定めた「標準目標治療群」（n=247）とに無作為に割り付け、無症状アテローム性動脈硬化症の進行が比較された。実施場所はオクラホマ州1、アリゾナ州2、サウスダコタ州1の計4つのクリニカルセンター。追跡期間は2003年4月～2007年7月にわたる間の3年。主要エンドポイントは総頸動脈内膜中膜厚（IMT）により評価されるアテローム性動脈硬化の変化。副次エンドポイントは、他の頸動脈、心臓超音波検査、CVDイベント発生とされた。介入後のLDL・SBPの平均値（最低12カ月間）は、「積極的治療群」では72mg/dL・117mmHg（95％信頼区間：69～75、115～118）、「標準目標治療群」は104mg/dL・129mm Hg（101～106、128～130）で、両群とも治療目標値はほぼ達成維持された。CVDイベント発生に有意差なし、「積極群」の降圧薬に関する有害事象多しで…「積極的治療群」ではIMTの退縮（－0.012mm）が認められた。一方の「標準目標治療群」は進行（0.038mm）していた（P

平成20年度診療報酬改定で、がん性疼痛の緩和を目的に医療用麻薬（オピオイド鎮痛薬）を投与しているがん患者に対して、WHO方式のがん性疼痛治療法に従って、計画的な治療管理と療養上必要な指導を継続的に行い、麻薬を処方することに対して「がん性疼痛緩和指導管理料（100点）」が算定できるようになった。保医発第0305001号（平成20年3月5日付）の「診療報酬の算定方法の制定等に伴う実施上の留意事項について」で通知された（下欄参照）。WHO方式がん性疼痛治療法とは、世界標準のがん性疼痛治療のガイドライン。1986年、「がんの痛みからの解放（Cancer Pain Relief）」においてWHOが推奨する治療法が公表され、その後、疼痛治療の進歩や新知見が取り入れられ、1996年に第2版（改訂版）が刊行された。本治療法は、70～90％のがん患者で痛みを消失させる鎮痛薬の使用法であり、その有効性が実証され、次の5点に要約される。 １．経口的に（by mouth）　　鎮痛薬は、できる限り経口投与とすべきである。２．時刻を決めて規則正しく（by the clock）　　痛みが持続性であるときには、時刻を決めて規則正しく投与する。　　頓用方式の投与を行ってはならない。 ３．除痛ラダーにそって効力の順に（by the ladder）　　鎮痛薬を除痛ラダーにしたがって順次選択していく。４．患者ごとの個別的な量で（for the individual）　　鎮痛薬の適切な投与量とは、治療対象となった痛みが消える量である。５．そのうえで細かい配慮を（attention to detail）　　患者にとって最良の鎮痛が得られ、副作用が最小となるように　　治療を進めるには、治療による患者の痛みの変化を監視し　　続けていくことが大切である。 （世界保健機関編. 武田文和訳. がんの痛みからの解放－WHO方式がんの疼痛治療法－.第2版. 金原出版株式会社; p.16-41.）今後は、WHO方式がん性疼痛治療法の5原則に従ってオピオイド鎮痛薬を投与し、副作用等を含めて計画的に治療を行うことで、管理料の算定が可能となる。　【参考】「診療報酬の算定方法の制定等に伴う実施上の留意事項について」保医発第0305001号B001　特定疾患治療管理料22　がん性疼痛緩和指導管理料(１) がん性疼痛緩和指導管理料は、医師ががん性疼痛の症状緩和を目的として麻薬を投与しているがん患者に対して、ＷＨＯ方式のがん性疼痛の治療法（がんの痛みからの解放－ＷＨＯ方式がんの疼痛治療法－第２版）に従って、副作用対策等を含めた計画的な治療管理を継続して行い、療養上必要な指導を行った場合に、月１回に限り、当該薬剤に関する指導を行い、当該薬剤を処方した日に算定する。なお、当該指導には、当該薬剤の効果及び副作用に関する説明、疼痛時に追加する臨時の薬剤の使用方法に関する説明を含めるものであること。(２) がん性疼痛緩和指導管理料を算定する場合は、麻薬の処方前の疼痛の程度（疼痛の強さ、部位、性状、頻度等）、麻薬の処方後の効果判定、副作用の有無、治療計画及び指導内容の要点を診療録に記載する。

アステラス製薬は、心機能検査補助剤「Lexiscan（レキスキャン）」が心筋シンチグラム時の心筋負荷の適応で米ＦＤＡから承認を取得した、と発表した。レキスキャンは、心機能検査時の薬理学的負荷としての使用を目的とした注射剤で、冠血管平滑筋、血管内皮等に多く存在するアデノシンＡ2A受容体を選択的に刺激するメカニズムを持つ。急速静注により迅速に血管を拡張させると共に、体重による用量調節が不要な心機能補助剤となっている。 詳細はプレスリリースへhttp://www.astellas.com/jp/company/news/2008/pdf/080411.pdf

日本では昨年発売となった高脂血症治療剤エゼチミブ（国内商品名：ゼチーア錠）。スタチン系薬剤シンバスタチンとの併用でのアテローム性動脈硬化症に対する効果について、臨床試験「ENHANCE」の結果が公表された。Academic Medical Center（オランダ）John J.P. Kastelein氏らによる試験結果の公表は米国心臓学会で席上と同時に、同日発行のNEJMオンライン版（2008年3月30日付）で世界に伝えられた。本誌では2008年4月3日号にて掲載。家族性高コレステロール血症患者720例を2年間追跡「ENHANCE」は北米、西欧、南アフリカの18施設で2002年8月から2006年4月の間に、家族性高コレステロール血症患者720例が参加した。各対象者には24ヵ月間にわたり連日、シンバスタチン80mg＋（エゼチミブ10mgまたはプラセボ）を併用投与し、効果を比較する二重盲検無作為試験で、頸動脈壁と大腿動脈壁の内膜中膜の厚さをBモード超音波検査法によって評価した。主要評価項目は頸動脈内膜中膜厚の平均値の変化。左右の総頸動脈と頸動脈球部、内頸動脈それぞれの遠位壁における内膜中膜厚を測定し、各平均値の平均を主要評価項目と定義付けた。LDL-C値は低下したが頸動脈壁の厚さに有意差なし主要評価項目である頸動脈内膜中膜厚の平均値（±SE）の変化は、シンバスタチン単独群では0.0058±0.0037mmだったが、シンバスタチン＋エゼチミブ併用群では0.0111±0.0038mm（P=0.29）。頸動脈に大腿動脈も含めた内膜中膜厚の他の変数からなる副次的評価項目でも、2群間に有意差はなかった。試験終了時のLDLコレステロールの平均値（±SD）は、シンバスタチン単独群が192.7±60.3mg/dL（4.98±1.56mmol/L）だったのに対して、併用群では141.3±52.6mg/dL（3.65±1.36mmol/L）で群間差は16.5%だった（P

　4日、先頃、発表されたONTARGET試験の発表を受けて、日本ベーリンガーインゲルハイム株式会社、アステラス製薬株式会社は、ARBテルミサルタン（販売名：ミカルディス）が心血管疾患のハイリスク患者に対して、既に心血管疾患の発症抑制効果が確立しているACE阻害薬ラミプリルと同等の効果を有することを発表し、同日、檜垣實男氏（愛媛大学大学院 病態情報内科学 教授）はその意義についてプレスセミナーにおいて講演した。ここではその内容を基にONTARGET試験に関していくつかの観点からレビューする。ONTARGET試験では心血管イベントハイリスク患者を対象にARB（ミカルディス、一般名：テルミサルタン）単独投与のACE阻害薬(一般名：ラミプリル)単独投与に対する非劣性と、テルミサルタンとACE阻害薬併用療法のACE阻害薬単独投与に対する優越性を検証された。その結果は3月31日、第57回米国心臓病学会(ACC)にて発表された。また、この内容はNew England Journal of Medicine誌4月10日号に発表される予定である(インターネット上には31日、掲載されている)。（1）ACE阻害薬とARBの併用療法はもはや有用でない　ONTARGET試験の中で、最も注目した結果は、ACE阻害薬とARBの併用療法が、ACE阻害薬単独投与に比べて優越性を示せなかったことである。ONTARGET試験では、1次評価項目として「心血管死、心筋梗塞、脳卒中、心不全による入院のいずれかの発現」と複合心血管イベントが設定されたが、その発現率は、ACE阻害薬単独投与群で16.5%、ACE阻害薬とARBの併用群で16.3%であった。1次評価項目における併用療法のACE阻害薬に対するハザード比は0.99(95%信頼区間：0.92-1.07)であり、ACE阻害薬にARBを併用しても有意な心血管系イベントの改善には至らなかったのだ。　そもそも、なぜ、この試験が行われたか。ACE阻害薬はアンジオテンシンIからアンジオテンシンIIへの変換を促進させる酵素ACEを阻害することによってアンジオテンシンIIの産生を抑制する。しかし、アンジオテンシンIIはキマーゼなどACE以外の酵素によっても産生され、完全にはレニン・アンジオテシン系（RAS）をブロックできない。ARBはアンジオテンシンII受容体を直接遮断する。したがってACE阻害薬とARBの併用によるRASのデュアルブロックによって、ACE阻害薬で証明されている数々の心血管疾患発症抑制効果がさらに増強されると期待されていた。　これまでにACE阻害薬とARBの併用療法の有用性を検証した臨床試験はONTARGET試験が初めてではない。大規模な試験としては、心筋梗塞後の左室収縮不全または心不全例に対してバルサルタン（販売名：ディオバン）とカプトプリル（カプトリル）の併用療法の有用性を検証したVALIANT試験と、慢性心不全例に対してカンデサルタン（販売名：ブロプレス）とACE阻害薬（どのACE阻害薬を選択するかは医師の判断：エナラプリル27%、リシノプリル19%、カプトプリル17%）の併用療法の有用性を検証したCHARM-Added試験がある。　これらの結果は対照的なものとなった。すなわち、VALIANT試験では併用療法がACE阻害薬単独投与に対して優越性を示せず、CHARM-Added試験では併用療法が単独療法に対して優越性を示したのである。　Yusuf氏らはONTARGET試験やVALIANT試験の対象は、他の薬剤によって治療が成功している集団であったため、ACE阻害薬とARBの最大投与量を用いたRASのデュアルブロックによる臨床ベネフィットはほとんど得られなかったのではないかと考察している。　また、安全性面に目を向けてみると、ONTARGET試験では、ACE阻害薬とARBの併用療法によって低血圧、失神、腎機能障害、高カリウム血症が有意に増加し、透析を必要とする腎不全も増加傾向にあった。これらを受け、檜垣氏は「ハイリスク例では副作用が増加するだけで、併用療法の有用性は心不全例を除いては期待できない」と述べた。　血圧値は141.8/82.1mmHgからACE阻害薬投与によって6.4/4.3mmHg降下し、ACE阻害薬とARBの併用療法によって9.8/6.3mmHg降下した。すなわち、その差は2.4/1.4mmHg。この血圧差からは4－5%のイベント抑制が期待できるとしているが、今回はそこまでの結果に至らなかった。テルミサルタンを併用しても血圧差が2.4/1.4mmHgであったこと、血圧差があったにも関わらず、一次評価項目で全く差がなかったのはなぜか、まだ疑問は残る。　一方、わが国で保存期腎不全例を対象にACE阻害薬（トランドラプリル）とARB（ロサルタン）の併用療法は、それぞれの単独療法に比べ腎不全への進行を抑制することができたことがCOOPERATE試験より証明されており、我々もLancet誌発表直後に著者の中尾尚之氏に独占インタビューした。心血管疾患発症抑制ではなく、腎疾患の進展抑制における併用療法の効果について期待できるかもしれない。　2007年6月に弊社が独自に調査した結果によると、高血圧症例を10例/月に診察している医師(n=503)がCa拮抗薬およびARBが投与されている例で降圧効果が不十分な場合、増量、切り換え、追加などの中から、ACE阻害薬を追加投与し、3剤併用を選択する割合は平均5.2%であった。まだ、臨床においてはARBとACE阻害薬の併用投与が行われている。今回のONTARGETの結果は、ハイリスク患者における心血管疾患発症抑制を目的としたACE阻害薬とARBの併用療法の臨床意義は期待できないことを証明したといえる。　次回は「ARB投与による冠動脈疾患発症抑制」についてレビューする。

早産は小児の罹病率や死亡率を高める主要な要因とされるが、長期にわたる健康や生活の質への影響については明らかにされていない。米国ノースカロライナ州にあるデューク大学医療センターのGeeta K. Swamy氏らのグループは、早産の、生存、生殖、そして次の世代の早産といった長期的な影響を調べる縦断観察研究を行った。JAMA誌2008年3月26日号の報告より。ノルウェー人の大規模コホートを在胎期間、性別で解析対象はノルウェーのMedical Birth Registryのデータベースから、1967～88年にかけて生まれた単胎早産児116万7,506例のデータ。Medical Birth Registryでは2002年まで追跡調査が行われているが、学業達成度と生殖アウトカムを評価するため1967～1976年に生まれた者を抽出し、2004年時点で存命していた約58万例について詳しく解析を行った。主要評価項目は、性別、出生時の在胎齢と、死亡率、胎児・幼児・小児・青年期の死亡リスク、生殖能力と早産リスクとの関係。全解析の基準群として、在胎期間37～42週の群の性別による死亡率と生殖アウトカムが用いられた。早産児は低年齢での死亡率が高く生殖アウトカムも低い早産児のパーセンテージは女児（4.7%）より男児（5.6%）が高かった。また早産児は、幼児期全体を通して高い死亡率を示した。在胎期間22～27週で生まれた男児の死亡率は、1～5.9歳の小児早期で1.33%（相対危険度：5.3、95%信頼区間：2.0～14.2）、6～12.9歳の小児後期で1.01%（同7.0、2.3～22.0）。一方、22～27週で生まれた女児の死亡率は小児早期1.71%（同9.7、4.0～23.7）、小児後期の死亡例はみられなかった。また在胎期間28～32週で生まれた男児の死亡率は小児早期0.73%（同2.5、1.6～3.7）、小児後期0.37%（同2.3、1.3～4.1）で、同一在胎期間の女児では、死亡率の有意な増加はみられなかった。生殖アウトカムは早産群ほど低値を示した。在胎期間22～27週で生まれた者の生殖率は、男性が13.9%（同0.24、0.17～0.32）、女性が25%（同0.33、0.26～0.42）。28～32週で生まれた者の生殖率は、男性38.6%（同0.7、0.66～0.74）、女性59.2%（同0.81、0.78～0.85）。すなわち、早産で生まれた男性より女性のほうが早産児を出産するリスクが高かった。研究グループは、早産は長期生存と生殖能力の減少が認められると結論し、早産児のケア改善が生存率改善とQOL向上にどのように貢献するかを継続的に研究する必要があると述べている。（朝田哲明：医療ライター）