英国の一般医（GP）による心電図を用いた心房細動（AF）診断の正確性は十分とは言えず、自動診断ソフトも信頼性に欠けることが、英国における無作為化試験SAFE（Screening for atrial fibrillation in the elderly）のサブ試験の結果、明らかになった。BMJ誌HP上早期公開論文（6月29日付）としてUniversity of Birmingham（英国）のJonathan Mant氏らが報告した（本誌では8月25日号に掲載）。GPの紹介がないと病院を受診できない英国においては、大きな問題である。2,600例弱の心電図で検討本検討ではAFが疑われスクリーニングを受けた65歳以上、2,595例の心電図（12誘導、誘導、肢誘導、あるいは胸部誘導）を用い、49名のGPと同数のpractice nurse（PN問診や検査を行う）がそれぞれ、AFか否かを判読した。同時に自動診断ソフトでも、2,595例の12誘導心電図を判別させた。正解は2名の循環器専門医が12誘導心電図でそれぞれ独立して判読。結果が一致しない場合、もう1人の専門医の意見に従った。これら専門医は、自動ソフトの診断結果やGP、PNの判読結果を知らされていない。大きい個人差その結果、GPによるAF診断は感度が80%（AFの20%を見逃し）、特異度が92%（洞調律の8%をAFと診断）だった（95%信頼区間それぞれ： 71～87%、90～93%）。PNは少し劣り、感度77%、特異度85%だった（95%信頼区間それぞれ：67～85%、83～87%）。自動診断ソフトは感度こそ99%と高かったが、特異度は83%と低かった。ただしGP間では個人差が大きく、感度・特異度ともに100%のGPもいれば、特異度が60%に満たないGPもいた。個人差が大きいのはPNも同様だった。英国ではGPの診断がないと病院を受診できない疾患が決められており、AFもその1つだという。筆者らは「心電図判読の質向上がプライマリ・ケアにおけるAF診断に重要だ」と主張している。（宇津貴史：医学レポーター）

積極的なスクリーニングによって心房細動（AF）の検出率は向上するのか。また系統的なスクリーニングと日和見的なスクリーニングではどちらが優位なのか。英国における無作為化試験SAFE（Screening for atrial fibrillation in the elderly）の一部として、University of Birmingham（英国）プライマリ・ケア＆一般診療部門のDavid A Fitzmaurice氏らが比較対照試験を行った。BMJ誌オンライン版8月2日号、本誌8月25日号掲載の報告より。65歳以上14,802例を対象に無作為化比較対照試験本試験は、英国の一般医の診療所50施設を、スクリーニング介入群（25施設）と対照群（25施設）に、さらにスクリーニング介入群は系統的な心電図検査実施群と日和見的な実施群（検脈で異常がみられた場合に心電図検査を実施）とに無作為に割り付けて行われた。合計対象者数は65歳以上の14,802例。スクリーニングは各々の実施群とも2001年10月～2003年2月の間12ヵ月以上にわたって行われた。なお対照群では積極的なスクリーニングは行われていない。新規AF検出率で0.59ポイントの差結果は、主要評価項目の新規AFの検出率がスクリーニング介入群は年間1.63％、対照群は1.04％で0.59ポイントの差があった（95%信頼区間0.20～0.98%）。系統的な実施群と日和見的な実施群との検出率の比較では、1.62% vs 1.64%とほぼ同一。日和見的なスクリーニングのほうが0.02ポイント優勢だった（95%信頼区間－0.5%～0.5%）。これら結果を踏まえFitzmaurice氏らは、「積極的なスクリーニングで検出率は向上する。またプライマリ・ケアにおける65歳以上の患者のスクリーニングの手法としては、日和見的な方法が好ましい」と結論付けた。

筋萎縮側索硬化症（ALS）の約90％を占める特発性ALSについては、複数の環境要因と未解明の遺伝子との相互作用に起因するのではないかといわれているが、発症の一因となる遺伝子についてはほとんどわかっていない。そこで米国アリゾナ州にある遺伝子研究センターTGen（Translational Genomics Research Inst）のTravis Dunckley氏らが、ゲノム解析を行った。NEJM誌8月1日号オンライン版、8月23日号本誌掲載の報告から。3つの独立したシリーズで試験本研究は、ALSと診断もしくは見込まれる患者から集められた1,152人分のDNAサンプルを使って行われた。このサンプルを基に「発見シリーズ」と「独立追試験シリーズ1」を、さらに公開サンプルデータセットを利用して「独立追試験シリーズ2」を作成。発見シリーズ（すべて白人、特発性ALS患者386 例、神経学的に正常だった対照542例）で確認された766,955の一塩基多型（SNP）のゲノムワイド関連解析の結果を、2つの追試験で確認する形で行われた。追試験シリーズ1は患者群766例、対照群750例、シリーズ2は患者群135例、対照群275例。未解明の遺伝子FLJ10986の変異が発症に関わる可能性結果は、全3シリーズの白人患者・対照群で、特発性ALSと有意に関連（P

小児肥満の蔓延に伴って小児高血圧症の有病率が増加している中、診断未確定の高血圧症と高血圧前症の頻度がどれくらいあるのか、また診断見落としはどんな患者因子が原因になっているのかを同定するコホート研究が、米国オハイオ州にあるCase Western Reserve 大学医学部のMatthew L. Hansen氏らによって行われた。JAMA誌8月22日号より。3～18歳児1万4,000例をスクリーニング研究対象は、1999年6月から2006年9月までの間に最低3回、定期健診でオハイオ州北東部の総合医療システム附属クリニックを訪れた3～18歳の14,187例。主要評価項目は定期健診時の血圧測定で、年齢および身長による補正後も高値を3回以上示した小児の割合と、高血圧または高血圧前症と診断され電子カルテに記載された割合。診断に関連する患者因子は多変量ロジスティック回帰分析によって同定された。3回以上の定期健診で高血圧または高血圧前症の判定基準を満たしたとされる小児は、診断リスト、問題リスト、病歴リストにおける高血圧関連のICD9コードとの比率で判定された。早めの適切な診断が重要高血圧症の小児は507例（3.6%）いたが、実際に高血圧症または血圧上昇の診断を受け電子カルテに記録されていたのは131例（26%）だった。高血圧症診断の補正オッズ比を高めた患者因子は、1年ごとの上昇値（3歳以降の）（オッズ比1.09）、血圧上昇の記録が3回を超えた頻度（同1.77）、身長－年齢パーセンタイル値の1％の増加（同1.02）、肥満に関連した疾患の診断（同2.61）、ステージII高血圧症に該当する血圧記録の数（1.68）だった。一方、高血圧前症の小児は485例（3.4%）で、55例（11%）は適切に診断され電子カルテに記載されていたが、それ以外は見落とされていた。高血圧前症診断の補正オッズ比を高めた患者因子は、1年ごとの上昇値（3歳以降の）（オッズ比1.21）、血圧上昇の記録が3回を超えた頻度（同3.07）だった。Hansen 氏らは、「今回の研究対象（平均年齢8.8歳、50％がアフリカ系アメリカ人）では診断見落としが頻繁に起きていた。診断確率の上昇には、年齢、身長、肥満関連の疾病の診断、血圧の異常記録およびその記録頻度とすべてが関係していた」と述べ、小児の血圧の正常値および異常値は年齢、性別、身長によって異なり基準を覚えるのは難しいが、異常血圧の確立された評価ガイドラインおよび効果的治療が存在するので、早めの適切な診断は重要であると結んだ。（朝田哲明：医療ライター）

服用による心筋梗塞リスク増加が懸念されている選択的COX2阻害薬だが、その1つcelecoxibは、薬剤溶出ステント（DES）留置前からの服用開始により6ヵ月間の経皮的冠血行再建術（PCI）再施行を減少させる可能性が示唆された。Lancet誌8月18日号にNational University of Seoul（韓国）のBon-Kwon Koo氏らが無作為化オープン試験の結果として報告した。抗血小板薬中止後の超遠隔期血栓がDESの最大問題となっている現在、この研究の臨床的価値はどのようなものだろうか──。追跡は6ヵ月間対象となったのは狭心症、あるいは負荷試験による虚血所見が陽性で、かつ責任病変にインターベンション歴のない274例。このうち136例を celecoxib群、138例を対照群に無作為化した後盲検化せずにパクリタキセル溶出ステントを留置し、アスピリンとクロピドグレル服用の上、6ヵ月間追跡した。追跡終了時のスタチン、β遮断薬、レニン・アンジオテンシン（RA）系阻害薬の服用率は両群で同等だった。再狭窄は有意に抑制され、PCI再施行も減少第一評価項目は「冠動脈造影（CAG）で評価した血管ステント留置部内腔径の変化」である。試験終了時にCAGを施行できたのはcelecoxib群、対照群とも112例だった。その結果、celecoxib群では対照群に比べ、ステント留置部の血管内腔径減少が0.26mm有意に（p

大腸癌発病と食事の因果関係については知られているが、患者の予後における食事の影響については明らかにされていない。アメリカ・ボストンのダナ・ファーバー癌研究所のJeffrey A. Meyerhardt氏らは、食パターンと大腸癌生存者の再発率および死亡率との関連に着目して、前向き観察研究を実施した。JAMA誌8月15日号の報告から。III期大腸癌患者1,009例を追跡調査対象患者は1999年4月～2001年5月の間に、無作為化補助化学療法試験（CALGB 89803）に登録されたIII期の大腸癌患者1,009例。補助化学療法中および治療後6ヵ月間の食習慣についてアンケートを行い、確認された慎重食パターン（prudent pattern）と西洋食パターン（Western pattern）の2つの食パターンと、癌再発および死亡について分析した。慎重食パターンは果物、野菜、鶏肉、魚をよく摂取することが、一方の西洋食パターンは肉、油脂、精製された穀物、デザート類の摂取率が高い。西洋食パターンと再発率、死亡率との関連を確認追跡期間5.3年（中央値）の間に、集団全体として324例の患者が癌再発、223例が癌再発で死亡、28例が癌再発以外の要因で死亡しており、西洋食が大腸癌再発や死亡と関連していることが明らかとなった。五分位比較による西洋食パターンの最小摂取群と最大摂取群の患者の、無疾患生存の補正ハザード比（AHR）は3.25（95%信頼区間2.04－ 5.19）、無再発生存AHRは2.85（同1.75－4.63）、全生存AHRは2.32（同1.36－3.96）だった（いずれもP＜0.001）。西洋食パターンに偏ったことによる無疾患生存の低下は、性、年齢、ステージ、BMI、身体活動レベル、基線PSあるいは治療による差異はなかった。対照的に慎重食パターンは、癌再発および死亡率との関連は認められなかった。以上の結果を踏まえMeyerhardt氏らは、「手術および補助化学療法を受けたIII期大腸癌患者が西洋食をより多く摂取することは、再発と死亡率を高める可能性がある。そのような食事のどの構成要素が最も強く関連しているのか、さらなる研究によって明らかにする必要がある」と結論づけた。（武藤まき：医療ライター）

イギリスでは2003年4月に、国の主導によるクラミジア（Chlamydia trachomatis）のスクリーニングプログラムが開始されたが、それ以前は組織的スクリーニングは行われていなかった。クラミジアの組織的スクリーニングは費用効果が優れるとする報告のほとんどが、感染症の評価には不適切な静的モデルを用いている。　イギリス・バーミンガム大学健康サービス管理センター健康経済学のTracy Roberts氏らは、家庭をベースとした地域住民におけるクラミジアの積極的な組織的スクリーニングの費用効果を、非組織的スクリーニング（組織的な勧奨は行わず受診は対象者の意志に委ねられる）との比較において評価する試験（ClaSSプロジェクト、http://www.chlamydia.ac.uk/index.htm）を実施、BMJ誌7月26日付オンライン版、8月11日付本誌で報告した。動的モデルを用いた費用効果の解析イギリス中部～南西部に居住する16～24歳の男女、約5万人に対し、毎年、スクリーニングへの受診勧奨を実施した。受診者は家庭で採取したサンプルを検査に送り、陽性者への通告はGPの診察室で行われ、陰性者には書面が郵送された。費用効果の評価には動的な数学モデルを用い、回避すべき主要測定項目としての骨盤内炎症性疾患（PID）、子宮外妊娠、不妊症、新生児合併症について解析を行った。両スクリーニングのコストは同等、条件によっては組織的スクリーニングが高価女性のみを対象としたスクリーニングプログラムは、非組織的スクリーニングよりも主要評価項目ごとの費用が高く、増分コストは2万2,300ポンド（＝3万 3,000ユーロ、4万5,000ドル）であった。男性と女性を対象とした場合のコストも組織的スクリーニングが約2万8,900ポンド高かった。回避すべき主要評価項目のうち最も頻度が高かったのは、入院を要するPIDであった。主要評価項目の発症率およびスクリーニングの受診率に対する sensitivityが高く、これら2つの要素が上昇すると女性のみのスクリーニングにおける主要評価項目ごとの費用効果は6,200ポンド低下した。これらの知見を踏まえ、Roberts氏は「クラミジアの積極的な組織的スクリーニングは、主要評価項目の発症率およびスクリーニングの受診率が一般的な推定値よりも低い場合には費用効果に優れるとは言えず、むしろ高価である」と総括している。また、「ClaSSプロジェクトから得られるエビデンスは、至適なスクリーニングの検出率および受診率の達成には組織的および非組織的スクリーニングの要素を合わせた混合モデルが有用な可能性がある、というものだ」と考察を加えている。（菅野 守：医学ライター）

これまでのメタ解析では確認されなかった75歳以上の心房細動（AF）患者に対するワルファリンの有用性だが、Lancet誌8月11日号に掲載された BAFTA（Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged）スタディの結果によれば、ワルファリンによる出血性合併症の増加は必ずしも脳塞栓症・脳梗塞の減少による有用性を相殺しないという。英国 University of BirminghamのJonathan Mant氏らが報告した。平均年齢81.5歳、血圧140/80mmHgの973例が対象BAFTA スタディの対象は一般医を受診している75歳以上のAF患者973例（平均年齢81.5歳）。ワルファリン（目標INR：2～3）群（488例）とアスピリン75mg/日群（485例）に無作為化され、オープンラベルで追跡され、イベント評価は割り付けをブラインドされた研究者が行なった。両群とも約 40%がワルファリンを服用していたが試験薬以外は服用を中止した。42%が服用していたアスピリンも同様だった。試験開始時の血圧は約140/80mmHg、収縮期血圧が160mmHgを超えていたのはワルファリン群13%、アスピリン群16%だった。ワルファリン群に出血性合併症増加なし平均2.7年間の追跡期間後、1次評価項目である「脳卒中死、後遺症を伴う脳卒中、その他の脳出血、確定診断のついた脳塞栓症」発生頻度はワルファリン群 1.8%/年（24件）、アスピリン群3.8%/年（48例）で、ワルファリン群において相対的に52%の有意（p=0.0027）な減少が認められた。年齢、性別等のサブグループ別に比較しても、ワルファリン群で増加傾向の見られたグループはなかった。一方、ワルファリン群で懸念されていた脳出血は、「死亡・後遺症を伴う脳出血」発生率が0.5%/年でアスピリン群の0.4%/年と同等（p=0.83）、また「その他の脳出血」も発生率はワルファリン群0.2%/年、アスピリン群0.1%/年と差はなかった（p=0.65）。筆者らはこれらより、高齢者AFに対する抗凝固療法の有用性は過小評価されているのではないかと主張する。しかし本試験で用いられたアスピリン75mg/日という用量はAFASAK試験においてすでに、虚血性脳イベント予防作用がプラセボと同等だと明らかになっている。（宇津貴史：医学レポーター）

60歳白人男性が残りの生涯で、骨粗鬆症が原因で骨折する可能性は29％に上るなど、高齢男性の骨粗鬆症性骨折は重大な健康問題と認識されている。カナダ骨粗鬆学会は70歳以上あるいは65歳以上の全男性で骨密度検査を行うべきと提唱しているが、米国予防医療対策委員会やカナダ予防医療対策委員会では勧告を行っていない。女性については65歳以上での骨密度検査と予防的治療の費用対効果が実証されているが、男性については明らかになっていないため。そこでミネアポリスのPark Nicollet Health Servicesリウマチ学のJohn T. Schousboe氏らは、男性について費用対効果を検証した。JAMA誌8月8日付け報告から。生活の質を調整した生存年（QALY）当たりのコストを比較Schousboe 氏らは、骨密度検査の結果、骨粗鬆症と判明した男性（大腿骨頸部Tスコア－2.5以下）で、骨折予防を目的に5年間ビスフォスフォネートを投与した群と非介入群との費用対効果を比較した。コンピュータでMarkov microsimulation modelを作成し、65、70、75、80、85歳男性を骨折経験の有無で階層化し検証した。主要評価項目は、骨密度検査を行いフォローアップした治療群と非介入群との、生活の質を調整した生存年（QALY）当たりのコストの差、および治療戦略ごとの生涯コストおよびQALYsの累積とした。得られる利益のために支払ってよいとする額次第で介入群ではQALY当たりの生涯コストは上がったものの、骨折経験のある65歳以上の男性と骨折経験のない80歳以上の男性では50,000ドル未満で、費用対効果の可能性が確認できた。この結果は、ビスフォスフォネートのコストと骨折率低下の有効性への感受性が最も高く、骨塩量と骨折、骨折率と不利益、服薬遵守との相関も強かった。Schousboe氏らは、「経口ビスフォスフォネートのコストが年間500ドル未満の場合、あるいは、QALY当たりのコストを100,000ドルまで支払ってもよいという社会的合意がある場合は、骨折経験のない70歳以下の男性にもこの治療戦略の有効性は認められる」と結論付けている。（武藤まき：医療ライター）

閉経後女性に対するホルモン補充療法は心血管系イベントを、かつて考えられていたのとは逆に増加させることが、英、豪、ニュージーランド3国の共同研究であるWISDOMの結果、明らかになり、2004年に米国で報告されたWomen's Health Initiative（WHI）スタディの結果が再確認される形となった。BMJ誌のHPにて早期公開された（オンライン版7月11日号、本誌8月4日号掲載）。閉経後平均15年経過した女性を対象対象とされたのは50～69歳で心血管系疾患の既往がない閉経後女性。「エストロゲン＋プロゲスチン群（2,196例）vs プラセボ群（2,189例）」と「エストロゲン+プロゲンスチン併用群（815例） vs エストロゲン単独群（826例）に無作為化された。エストロゲンの用量はWHIスタディと同一、またプロゲスチンはWHIスタディと同量から2倍量が用いられた。平均年齢は62.8歳、閉経からの平均年数は15年だった。短期間追跡にも関わらずホルモン補充療法で心血管系イベントが有意に増加WHI スタディの結果が公表されたため、本試験は早期中止となり、追跡期間中央値は11.9ヵ月（7.1～19.6ヵ月）。このような短期間の追跡にもかかわらず心血管系イベントは「エストロゲン＋プロゲスチン群」で「プラセボ群」に比べ有意に多かった（26.9例/1,000人年 vs 0例/1,000人年、p=0.016）。同様に静脈血栓症も有意かつ著明（相対リスク：7.36、95%信頼区間：2.20－24.60）に増加していた。またホルモン補充療法による骨折の有意な減少は観察されなかった。なお「エストロゲン単独群」では「エストロゲン＋プロゲスチン併用群」に比べ、心血管系イベントと静脈血栓症が減少する傾向が見られた。筆者らは閉経後長期間経過した女性に対するホルモン補充療法が心血管系イベントと静脈血栓症のリスクを増加させることを認める一方、より若年の更年期から開始するホルモン補充療法の有用性は否定されていないと述べている。（宇津貴史：医学レポーター）

最初の神経学的症状［clinically isolated syndrome（最初のエピソードからなる症候群）］により多発性硬化症（MS）が強く示唆される症例に対するinterferon （IFN）beta-1b治療は、臨床的に診断確実なMS（CDMS）への進展を遅延させることが示されている。また、不可逆的な軸索損傷や身体障害をもたらすイベントを早期に抑制すれば、より優れた効果が期待できることも指摘されている。　一方、初回イベント発生後、早期のIFN beta-1b治療を遅延的治療と比較した対照比較試験はない。スイス・バーゼル大学病院のLudwig Kappos氏らは、早期治療の有用性を評価するBENEFIT試験の3年間のデータについて解析を行い、8月4日付Lancet誌上で報告した。プラセボ対照試験期間とフォローアップ期間で2つの治療を評価対象は、MSが示唆される初回イベントおよびMRI上で臨床症状を伴わない2つ以上の病変が確認された症例とした。試験はプラセボ対照試験期間とフォローアップ期間に分けられ、症例は以下の2つの群に無作為に割り付けられた。早期治療群：IFN beta-1b 250μgを2年間にわたり隔日に皮下投与後、フォローアップ期間も引き続き同様の治療を継続、遅延的治療群：プラセボを2年間あるいはCDMSと診断されるまで隔日に皮下投与後、フォローアップ期間にIFN beta-1b治療を開始。プラセボ対照試験には468例（早期治療群292例、遅延的治療群176例）が登録され、そのうち418例（261例、157例）がフォローアップ期間に進み、無作為割り付け後3年間の追跡が完遂されたのは392例（249例、143例）であった。早期治療で、CDMS発症および身体障害進行のリスクが有意に低下無作為割り付け後3年の時点におけるCDMSの発症率は、早期治療群が37%に対し、遅延的治療群は51%であり、CDMS発症のリスクは早期治療で41%低下していた（p＝0.0011、絶対リスク低下14%）。拡大身体障害状態スケール（EDSS）で病態の進行が確定された症例はそれぞれ16%、24%であり、身体障害進行のリスクは早期治療群で40%低下していた（p＝0.022、絶対リスク低下8%）。身体機能評価スケール（FAMS-TOI）のスコアは両群間に有意な差を認めなかった（p＝0.31）。Kappos氏は、「IFN beta-1b治療の早期開始はMSにおける身体障害の確定化を予防することが示された」と結論し、「寛解と再発を繰り返すMS（RRMS）の最初の症状発現が確認された場合は、IFN beta-1b治療を開始すべき」と指摘している。（菅野 守：医学ライター）

早産を経験した女性へのプロゲステロン投与が、再発リスクを低下させることは過去の無作為化試験によって明らかにされている。妊娠中期スクリーニンググループ（Fetal Medicine Foundation Second Trimester Screening Group）のEduardo B. Fonseca氏らは今回、自然早産のリスクが極めて高い妊娠中期に子宮頸管短縮が見られる無症候例について、プロゲステロン投与がリスクを低下させるかどうかを検証した。報告はNEJM誌8月2日号に掲載された。頸管長15mm以下の413例を無作為割り付け試験は、まず妊娠期間20～25週（中央値22週）の定期検査を受けるために受診した妊婦24,620例に対して、経腟超音波造影法を用いて子宮頸管長が測定された。頸管長15mm以下の妊婦は413例（1.7%）存在した。このうち250例（60.5%）に対して、妊娠24週から34週にかけてプロゲステロン200mgを毎晩腟内投与、残りの妊婦にはプラセボを投与するようランダムに割り付けられた。主要評価項目は34週未満の自然分娩。子宮頸管短縮症による早産の減少に有効結果は、プロゲステロン投与群はプラセボ群より、自然分娩（34週未満）の頻度が低かった（19.2%対34.4%、相対リスク0.56）。しかしプロゲステロン投与群は、顕著とは言えないものの新生児罹患率の減少との関連が認められた（8.1%対13.8%、相対リスク0.59）。プロゲステロン投与に関連する重篤な有害事象は認められていない。これらから研究グループは、子宮頸管短縮症と診断された妊婦に対するプロゲステロンの投与は、自然早産のリスクを低下させると結論づけた。（朝田哲明：医療ライター）

英国人のデータから作成された「10年間心血管系イベント率予測スコア」であるQRISKは、米国人データを基にしたFraminghamスコアに比べリスク予測がより正確であるとする論文がBMJ誌HPで早期公開された（オンライン版7月5日号、本誌7月21日号掲載）。英国University ParkのJulia Hippisley-Cox氏らによる研究だが、背景には「より適切なリスク評価による医療費削減」という狙いもあるという。「家族歴」だけでなく「貧富」もリスクにQRISKの基になったのはQRESEARCHと呼ばれる電子データベースである。17年間にわたり蓄積された英国529件の一般医を受診したおよそ1千万人のデータが蓄積されている。この中から初診時35～74歳で心血管系疾患と糖尿病を認めなかった約130万例を抽出し、その後10年間の心血管系イベント発生率とリスク因子を検討した。その結果QRISKでは、年齢、LDLコレステロール/総コレステロール比、喫煙、収縮期血圧（SBP）に加え、「降圧薬服用の有無」と「SBPと降圧治療の相互作用項」、さらに「家族歴」と「貧富」が有意な因子となっていた。後者4要因は、Framinghamリスクスコアでは評価されない。なおサッチャー政権以前は「ゆりかごから墓場まで」と言われていた英国において、現在では「貧富」が有意なリスクとなっている点も感慨深い。Framinghamリスクスコアよりも英国人には適している次にこのQRISKの妥当性をQSEARCH内61万例で検討したところ、QRISKによるイベント発生予測率は実際のイベント発生率を相対的に0.4%上回ったのみだった。一方Framinghamリスクスコアでは、実際のイベント発生リスクよりも相対的に35%の過大評価となった。またD statisticとR2 statisticを用いて検討したモデルの適合度も、Framinghamに比べQRISKで高かった。「治療方針の決定にあたりQRISKはより適したツールであろう」と筆者らは結論している。（宇津貴史：医学レポーター）

　気胸の再発予防手術（胸膜癒着術）は良性胸膜疾患の手術法として最も施行頻度の高い手技である。2002～2005年のイギリスおよびアイルランドの調査では、より侵襲性の低いビデオ支援下胸腔鏡手術（VATS）の施行数は開胸手術の約3倍にも達しており、その理由として再発率が同等で術後疼痛や入院日数が少ない点が挙げられている。しかし、その論拠とされる研究には無作為化試験が少なく、しかも検出パワーが低いため、これらのエビデンスは疑問視されている。　イギリス・ケンブリッジ市のPapworth病院心臓胸郭手術部のAllanah Barker氏らは、VATSと開胸手術の気胸再発率のより厳密な比較を目的に、無作為化試験および非無作為化試験の体系的なレビューおよびメタ解析を実施、その結果を7月28日付Lancet誌上で報告した。相対リスクは無作為化試験と非無作為化試験の間で差はない　医学データベースを用いて気胸手術に関する体系的な文献検索を行い、29の試験（無作為化試験：4試験、非無作為化試験：25試験）を抽出した。VATS施行例と開胸手術施行例の気胸再発率を統合しメタ解析を行った。開胸手術に対するVATSの気胸再発の相対リスクは、無作為化試験と非無作為化試験の間で差を認めなかった。気胸再発に関するVATSの全体の相対リスクは4.731であり、有意差を認めた（p＜0.0001）。VATSの気胸再発率は開胸手術の約4倍　全比較試験における開胸手術に対するVATSの相対リスクは3.991（p＜0.0001）、唯一の質の高い試験では4.016（p＜0.0001）であり、VATSの高い相対リスクは変量効果モデルを適用しても強力に維持されていた（4.051、p＜0.0001）。　Barker氏は、「多くの試験は方法論的な質が低いが、無作為化試験と非無作為化試験の結果は一致しており、VATSの気胸再発率は開胸手術の約4倍にも達した」と結論したうえで、「VATSは開胸手術に比べ再発率が同等で術後疼痛や入院日数が少ないとするこれまでの一般的な見解は誤り」と指摘している。

解離が下降大動脈に限局している急性B型大動脈解離は、安静と降圧剤投与による内科的治療が第一選択となる。その場合、偽腔が開存型か血栓閉塞型かによって予後が予測されてきたが、部分的血栓閉塞が見られる場合の予後についての報告が、NEJM誌7月26日号に掲載された。偽腔状態で階層化Thomas T. Tsai氏ら大動脈解離国際登録（IRAD：International Registry of Acute Aortic Dissection）の研究グループは、1996年から2003年の間に同トライアルに登録された、生存退院した急性B型大動脈解離患者201例を調査した。入院期間中に判定された偽腔の状態（開存型、部分的血栓閉塞型、完全な血栓閉塞型）に基づいて対象を階層化し、Kaplan-Meier死亡率にて評価。死亡の独立予測因子を同定するため、Cox比例ハザード分析を行った。部分的血栓閉塞型の退院後3年死亡率は31.6±12.4%偽腔タイプ別の対象数は、開存型114例（56.7%）、部分的血栓閉塞型68例（33.8%）、完全な血栓閉塞型19例（9.5%）だった。3年死亡率の平均（±SD）は、開存型で13.7±7.1%、部分的血栓閉塞で31.6±12.4%、完全な血栓閉塞で22.6±22.6%だった（追跡期間中央値2.8年、ログランク検定によるP = 0.003）。また退院後死亡の独立予測因子は、部分的血栓閉塞（相対リスク2.69、95%信頼区間1.45－4.98、P＝0.002）、大動脈瘤の既往（同2.05、1.07－3.93、P＝0.03）、アテローム性動脈硬化症の既往（同1.87、1.01－3.47、P＝0.05）であった。Tsai氏らは、「急性B型大動脈解離患者において、偽腔の部分的血栓閉塞は、死亡転帰の重要な独立予測因子である」と述べている。（朝田哲明：医療ライター）

関節炎治療薬のCOX-2選択的阻害薬rofecoxib（商品名Vioxx）は、心血管有害事象を増加するおそれがあるとして2004年に全世界で販売が停止された。　一方でCOX-2には、癌の進行を遅らせる可能性があるとされている。David J. Kerr氏らVICTOR Trial Group（Vioxx in Colorectal Cancer Therapy: Definition of Optimal Regime）は、この特性に着目して行った、結腸直腸癌の再発低下を目的とするrofecoxib投与治験について、患者の心血管有害事象に関する報告を行った。詳細はNEJM誌7月26日号に掲載。ステージIIとIII の結腸直腸癌2,434例対象に無作為化プラセボ対照対象は、結腸直腸癌ステージIIまたはIIIの患者で、rofecoxibの無作為化プラセボ対照試験に参加した2,434例。心血管系の重篤な血栓性イベントの有害事象すべてが検討され、持続的なリスクを評価するため、試験終了24ヵ月後までの心血管イベント報告を含んで行われた。rofecoxibの投与は、腫瘍切除術、化学療法あるいは放射線療法といった加療が行われた後に、25mg/日で開始された。心血管イベントの相対リスクは1.50本試験はrofecoxibの販売停止で当初予定より早く終了となっている。実薬治療の継続期間の中央値は7.4ヵ月間。追跡調査期間中央値は投与群（1,167例）33.0ヵ月、プラセボ群（1,160例）33.4ヵ月だった。確認された23件の心血管イベントのうち16件がrofecoxib投与群で、治療期間中かもしくは治療期間後14日以内で発生していた。推定相対リスクは2.66（P＝0.04）。Antiplatelet Trialists' Collaborationエンドポイント（心血管系・出血・原因不明による死亡、非致死的心筋梗塞、非致死的脳梗塞ならびに脳出血の複合発生率）の解析では、相対リスク（未調整）は1.60だった（P＝0.37）。また試験終了後2年以内に14件の心血管イベントが報告され、このうち6件がrofecoxib投与群だった。全体の相対リスク（未調整）は1.50と報告されている（P＝0.24）。さらに、治療期間中もしくは治療期間後14日以内にrofecoxib投与群4例とプラセボ群2例で血栓症による死亡が確認され、追跡期間中にrofecoxib投与群1例とプラセボ群5例の心血管イベントによる死亡が確認された。Kerr氏らは、結腸直腸癌に対するアジュバント療法としての投与でも、rofecoxibは心血管系有害事象の増加と関連していたと結論している。（武藤まき：医療ライター）

血糖値を自己測定しても血糖コントロールは改善されない可能性が示唆された。イギリス・オックスフォード大学のAndrew Farmer氏らが無作為化オープン試験であるDiGEM（Diabetes Glycemic Education and Monitoring）スタディの結果としてBMJのサイトにて早期公表した（6月25日付オンライン版、本誌掲載は7月21日号）。　血糖値の自己測定を推奨している米国糖尿病学会（ADA）による2007年ガイドラインなどを見直す必要性が示唆された形となった。1週間に2回血糖値を自己測定本スタディでは、インスリンを使用していない2型糖尿病患者を対象に、通常の血糖コントロール（通常治療群：152例）と、1週間に2日、3回/日（空腹時×1、食事2時間前・食後2時間値のいずれか×2）の血糖自己測定がHbA1cに及ぼす影響が比較された。血糖自己測定群はさらに、血糖測定後に低血糖または高血糖が認められた時に医師とコンタクトをとる「単純自己測定群」（150例）と、血糖値に応じた対処法を指導される「積極的自己測定群」（151例）に無作為化されている。対象患者の平均年齢は65.7歳、罹病期間中央値は3年間、HbA1c平均値は7.5%だった。1年後のHbA1cに有意差なし1次評価項目である1年後のHbA1c値は、しかし、3群間に有意差はなく、通常治療群7.49%、単純自己測定群7.28%、積極的自己測定群7.36%という結果だった（p=0.12）。試験開始時からの変化率で比較しても、3群間に有意差はなかった（p=0.38）。本試験の対象のように、すでにかなり良好な血糖コントロールが得られているインスリン不使用の2型糖尿病患者では、コスト等を考えるとルーチンな血糖自己測定は推奨できない──と筆者らは結論している。（宇津貴史：医学レポーター）

若年者の大うつ病に対する至適治療法は確立されていない。選択的セトロニン再取り込み阻害薬（SSRI）は、若年者のうつ病において自殺傾向を招く恐れがあるが、短期的には有効な可能性がある。NICE（National Institute for Health and Clinical Excellence）ガイドラインは、認知行動療法（CBT）などの特異的な心理療法とSSRIの併用を提唱している。　イギリス・ケンブリッジ大学精神科発達精神医学のIan Goodyer氏らは、中等度～重症の大うつ病の若年者において、臨床的ケアとSSRIによる治療にCBTを併用する群としない群を比較する無作為化試験を実施した。BMJ誌6月7日付オンライン版、7月21日付本誌掲載の報告から。11～17歳の中等度～重症の大うつ病患者でSSRIとSSRI＋CBTを比較対象は、初回の簡易的介入に反応しなかった11～17歳の中等度～重症の大うつ病あるいは大うつ病に進展する可能性のある若年うつ病患者208例。自殺傾向や行為障害のあるものも対象に含めた。2000～2004年の間に、SSRIとルーチンのケアを受ける群（SSRI群：103例）あるいはSSRI、ルーチンのケアとCBTを受ける群（SSRI＋CBT群：105例）に無作為に割り付け、12週間の治療ののち16週間の経過観察を行った。SSRIに認知行動療法を併用しても短期的ベネフィットは得られない12週の治療終了時におけるHealth of the Nation outcome scales for children and adolescentsのスコアの変化（主要評価項目）は－0.64［95%信頼区間－2.54～1.26、p＝0.50］であり、有意差は認めなかった。副次評価項目（mood and feelings questionnaire、children’s depression rating scale改訂版、children’s global assessment scale、clinical global impression improvement scale）は、いずれも有効性に関する有意差は示せなかった。全体として自殺念慮や自傷行為には減少傾向が見られたが、CBTによる自殺念慮、自殺行動の予防効果は確認できなかった。治療終了後16週までに、SSRI群の61%、SSRI＋CBT群の53%が、「たいへんよい」「きわめてよい」まで症状が改善していた。Goodyer氏は、「SSRIとルーチンの臨床ケアを受けている大うつ病の若年患者にCBTを併用しても短期的なベネフィットは得られなかった」と結論している。（菅野 守：医学ライター）

1990年代に、クロランブシルは慢性リンパ性白血病（CLL）に対する標準的治療法であった。2001年、アメリカ・MDアンダーソン癌センターの研究グループは第II相試験において未治療のCLLに対するフルダラビン＋シクロホスファミド併用療法の有効性を報告している。　イギリス・サットン市の癌研究所血液腫瘍科のCatovsky氏らは、以前の試験よりも増量したうえで、フルダラビン＋シクロホスファミド併用療法をクロランブシル単剤、フルダラビン単剤と比較する多施設共同無作為化第III相試験（LRF CLL4試験）を実施した。7月21日付Lancet誌掲載の報告から。併用群は、完全寛解率、全体の奏効率、無増悪生存率が有意に優れる1999年2月～2004年10月の間に136施設に未治療のCLL 777例が登録され、フルダラビン群（194例）、フルダラビン＋シクロホスファミド群（196例）、クロランブシル群（387例）に無作為に割り付けられた。主要評価項目は全生存率（OS）、副次評価項目は奏効率（RR）、無増悪生存率（PFS）、安全性、QOL。フォローアップ期間中央値は3年5ヵ月。OSは3群間で有意な差を認めなかった。完全寛解率（CR）、全体のRRはフルダラビン＋シクロホスファミド群がフルダラビン群よりも有意に優れており（CR：38 vs. 15%、RR：94 vs. 80%、それぞれp＜0.0001）、クロランブシル群との間にも有意差を認めた（CR：7%、p＝0.006、RR：72%、p＝0.04）。5年PFSも、それぞれ36%、10%、10%と併用群が有意に優れた（p＜0.00005）。既報データとのメタ解析でPFSに関する併用療法のベネフィットを確認好中球減少および入院日数は、クロランブシル群に比べ併用群、フルダラビン群で多かったが、溶血性貧血は併用群が両単剤群よりも少なかった。QOLは奏効例で良好であったが、初期解析では3群間に有意な差は見られなかった。さらに、本試験の結果と既報の2つの第III相試験（GCLLSG、E2997）のデータについてメタ解析を行ったところ、PFSに関するフルダラビン＋シクロホスファミド併用の一致したベネフィットが確認されたという。Catovsky氏は、「フルダラビン＋シクロホスファミド併用療法はCLLに対する標準的治療法とすべきであり、モノクローナル抗体を併用する新たなプロトコールの基盤となる」としている。なお、17p（p53）欠失例は本レジメンが奏効しない可能性が高いため推奨されないという。（菅野 守：医学ライター）

アテローム硬化型末梢動脈疾患は、心筋梗塞や脳卒中および心血管系に起因する死亡リスクの増加と関連しており、抗血小板薬がこのリスクを低下するが、経口抗凝血薬が心血管系合併症の予防においてどのような役割を果たすのかはわかっていない。　WAVE治験グループ（Warfarin Antiplatelet Vascular Evaluation Trial）が、両剤併用療法の効果を判定する無作為化試験を行い、NEJM誌7月19日号で報告した。2,161例を併用療法群と単独療法群に無作為割り付け試験は末梢動脈疾患患者2,161例をランダムに、抗血小板薬＋経口抗凝血薬の併用療法群［目標国際標準比（INR）2.0～3.0］と、抗血小板薬単独療法群とに割り付け行われた。主要評価項目は心筋梗塞、脳卒中、心血管系に起因する死亡、副次評価項目は心筋梗塞、脳卒中、緊急介入が必要な末梢または冠動脈の重篤な虚血、そして心血管系に起因する死亡とした。平均フォローアップ期間は35ヵ月だった。併用療法の合併症予防効果は認められず主要評価項目の発現は、併用療法群12.2%（132/1,080例）、抗血小板薬単独療法群13.3%（144/1,081例）で、相対リスク比（RI）は0.92（95%信頼区間0.73－1.16、P = 0.48）。副次評価項目については、併用療法群15.9%（172/1,080例）、抗血小板薬単独療法群17.4%（188/1,081例）で、RI 0.91（95%信頼区間0.74－1.12、P = 0.37）であり、合併症予防における併用療法の効果は認められなかった。一方で重篤な出血が、抗血小板薬単独療法群で1.2%（13/1,081例）だったのに対して、併用療法群では4.0%（43/1,080例）生じた（RI 3.41、95%信頼区間1.84－6.35、 P＜0.001）。研究グループは、「末梢動脈疾患患者における抗血小板薬と経口抗凝血薬の併用療法は、抗血小板薬単独療法より有効であることが確認できなかったばかりか、重篤な出血増加に関連することが明らかとなった」とまとめた。（朝田哲明：医療ライター）