HER2陽性乳がんに対する術後化学療法＋トラスツズマブへのペルツズマブの上乗せを検証した第III相APHINITY試験の最終解析の結果、ペルツズマブの上乗せにより全生存期間（OS）が有意に改善したことを、スペイン・International Breast Cancer CenterのJavier Cortes氏が欧州臨床腫瘍学会乳がん（ESMO Breast Cancer 2025、5月14～17日）で報告した。　APHINITY試験は、HER2陽性の手術可能な早期乳がん患者（4,804例）を対象に、術後療法として化学療法＋トラスツズマブにペルツズマブを上乗せした際のプラセボに対する無浸潤疾患生存期間（iDFS）における優越性を検証したプラセボ対照無作為化比較試験。中間解析において、ペルツズマブ群では、プラセボ群よりもiDFSの有意な改善を示した。今回は、追跡期間中央値11.3年の最終解析結果が報告された。　主な結果は以下のとおり。・死亡はペルツズマブ群205例（8.5％）、プラセボ群247例（10.3％）に発生した（ハザード比[HR]：0.83、95％信頼区間[CI]：0.69～1.00、p＝0.0441［有意水準はp≦0.0496］）。・10年OS率は、ペルツズマブ群91.6％、プラセボ群89.8％であった。・リンパ節転移陽性患者（HR：0.79、95％CI：0.64～0.97）ではペルツズマブ上乗せによるOSの有意な改善が認められたが、リンパ節転移陰性患者（HR：0.99、95％CI：0.66～1.49）では認められなかった。・ホルモン受容体陽性患者（HR：0.76、95％CI：0.60～0.97）ではペルツズマブ上乗せによるOSの有意な改善が認められたが、ホルモン受容体陰性患者（HR：0.94、95％CI：0.70～1.26）では認められなかった。・中間解析で認められたペルツズマブ上乗せによるiDFSの改善は11.3年時点でも維持されていた（HR：0.79、95％CI：0.68～0.92）。・10年iDFS率は、ペルツズマブ群87.2％、プラセボ83.8％であった。・リンパ節転移陽性患者ではペルツズマブ上乗せによるiDFSのベネフィットは引き続き臨床的に意義のあるものであったが、リンパ節転移陰性患者ではベネフィットは認められなかった。・心臓に対する新たな安全性シグナルは特定されなかった。　これらの結果より、Cortes氏は「リンパ節転移陰性の場合には化学療法＋トラスツズマブを引き続き術後補助療法として選択すべきであるが、リンパ節転移陽性の場合にはペルツズマブも投与すべきである」とまとめた。

　ジェンマブは2025年5月21日、がん化学療法後に増悪した進行または再発の子宮頸がんに対する治療薬として、チソツマブ べドチン（遺伝子組換え）（商品名：テブダック点滴静注用40mg）を発売したことを発表した。本剤は、組織因子を標的とするヒトモノクローナル抗体に、プロテアーゼ切断可能なリンカーを用いて微小管阻害薬モノメチルアウリスタチンE（MMAE）を共有結合させた、進行または再発の子宮頸がんに対するファースト・イン・クラスの抗体薬物複合体（ADC）である。　チソツマブ べドチンは、国際共同無作為化非盲検第III相試験（innovaTV 301/SGNTV-003試験）などの成績に基づいて承認された。innovaTV 301/SGNTV-003試験では、化学療法の前治療歴がある進行または再発の子宮頸がん患者502例（日本人患者101例を含む）を対象として、治験担当医師が選択した化学療法単剤との比較において、主要評価項目である全生存期間を統計学的有意に延長した。＜製品概要＞商品名：テブダック点滴静注用40mg一般名：チソツマブ ベドチン（遺伝子組換え）効能又は効果：がん化学療法後に増悪した進行又は再発の子宮頸癌効能又は効果に関連する注意：1.本剤の1次治療における有効性及び安全性は確立していない。2.本剤の術後補助療法における有効性及び安全性は確立していない。用法及び用量：通常、成人にはチソツマブ ベドチン（遺伝子組換え）として1回2mg/kg（体重）を30分以上かけて、3週間間隔で点滴静注する。ただし、1回量として200mgを超えないこと。なお、患者の状態により適宜減量する。薬価：テブダック点滴静注用40mg 252,241円製造販売承認日：2025年3月27日薬価基準収載日：2025年5月21日発売日：2025年5月21日製造販売元：ジェンマブ株式会社

　前治療歴のない切除不能肝細胞がん（HCC）患者において、ニボルマブ＋イピリムマブ併用療法はレンバチニブまたはソラフェニブの単剤療法と比較して、有意な生存ベネフィットを示し、安全性プロファイルは管理可能なものであったことを、香港大学のThomas Yau氏らCheckMate 9DW investigatorsが非盲検無作為化第III相試験「CheckMate 9DW試験」の結果で報告した。切除不能HCC患者の予後は不良であり、長期的ベネフィットをもたらす治療が待望されている。本報告は、CheckMate 9DW試験の事前規定の中間解析の結果であり、著者は、「結果は、前治療歴のない切除不能HCC患者に対する1次治療として、ニボルマブ＋イピリムマブ併用療法を支持するものであった」とまとめている。Lancet誌オンライン版2025年5月8日号掲載の報告。25ヵ国163施設で試験、主要評価項目はOS　切除不能HCC患者に対する全身性1次治療としてのニボルマブ＋イピリムマブ併用療法の有効性および安全性を、レンバチニブまたはソラフェニブの単剤療法と比較検討したCheckMate 9DW試験は、アジア、オーストラリア、欧州、北米および南米の25ヵ国163施設で行われた。　被験者は、全身療法歴のない切除不能HCCで、RECIST v1.1に基づく測定可能な未治療病変が1つ以上あり、Child-Pugh分類A（5または6点）、ECOG performance status 0または1の18歳以上の患者を適格とした。　被験者は、ニボルマブ（1mg/kg）＋イピリムマブ（3mg/kg）を3週ごと最大4回静脈内投与後、ニボルマブ480mgを4週ごと最長2年投与する群（ニボルマブ＋イピリムマブ併用群）、治験担当医の選択でレンバチニブ（8mg/日［体重＜60kgの場合］または12mg/日［≧60kgの場合］）を経口投与またはソラフェニブ（400mgを1日2回）を経口投与する群（対照群）に、1対1の割合で無作為に割り付けられた。　無作為化は、双方向応答テクノロジーシステムを用いて行われ、病因（HBV vs.HCV vs.非感染）、大血管浸潤または肝外転移もしくは両者の有無、ベースラインのアルファフェトプロテイン（AFP）値により層別化された。　主要評価項目は全生存期間（OS）とし、無作為化された全患者で評価した。安全性は、無作為化された全患者のうち治療を1回以上受けた患者で探索的に評価した。追跡期間中央値35.2ヵ月、ニボルマブ＋イピリムマブ併用群のOS有意に改善　2020年1月6日～2021年11月8日に、668例が無作為化された（ニボルマブ＋イピリムマブ併用群335例、対照群333例）。　Kaplan-Meier法を用いてプロットした両群の生存曲線（Kaplan-Meier曲線）において、無作為化後6ヵ月間の死亡例はニボルマブ＋イピリムマブ併用群で多かった（死亡リスクのハザード比[HR]：1.65［95％信頼区間[CI]：1.12～2.43］）が、早期に交差しその後は両群のKaplan-Meier曲線は乖離した状態が維持され、ニボルマブ＋イピリムマブ併用群での生存が良好であることが観察された（死亡リスクのHR：0.61［0.48～0.77］）。　追跡期間中央値35.2ヵ月（四分位範囲：31.1～39.9）時点において、OSはニボルマブ＋イピリムマブ併用群（中央値23.7ヵ月［95％CI：18.8～29.4］）が対照群（20.6ヵ月［17.5～22.5］）と比較して有意に改善したことが認められた（HR：0.79［95％CI：0.65～0.96］、両側層別化log-rank検定のp＝0.018）。24ヵ月OS率は、ニボルマブ＋イピリムマブ併用群49％（95％CI：44～55）、対照群39％（34～45）であり、36ヵ月OS率は、それぞれ38％（32～43）、24％（19～30）であった。　全体でGrade3～4の治療関連有害事象は、ニボルマブ＋イピリムマブ併用群137/332例（41％）、対照群138/325例（42％）で認められた。治療関連死はニボルマブ＋イピリムマブ併用群で12例、対照群で3例が報告された。

消費税が社会保障の重要財源になっていることを軽視・無視する政治家たちこんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。夏の参院選をにらみ、消費税の扱いについて各党幹部からの発言が相次いでいます。とくに野党からの消費税減税・撤廃の声は強く、立憲民主党は来年4月から原則1年間、食料品の消費税をゼロにするよう求め、日本維新の会は食品にかかる消費税を再来年4月まで時限的に撤廃するよう求めています。この他、国民民主党は時限的に一律5％下げることを提案、共産党も将来的な廃止を目指して緊急で一律5％に引き下げるよう求めています。れいわ新選組は従来からの主張通り、消費税そのものを廃止するよう求めています。これに対し、自民党は社会保障などの財源になっていることを理由に、税率引き下げに依然否定的な考えを示しています。ただ、これも党執行部の意見であり、一部からは税率引き下げの声も出ているようです。不思議なのは、どの政党も消費税が社会保障の重要な財源になっていることを軽視（あるいは無視）しており、代替財源について大した案を示していないことです。私の自宅のポストに入っていた共産党のチラシなどは、「いますぐ消費税減税を」と書く一方、「国費投入で医療・介護の危機打開」とも書かれており、もはやわけがわかりません。「消費税率を下げる＝社会保障財源を減らす」なのですから。さて、「わけがわからない」と言えば、米国のトランプ大統領が、米国内の医療用医薬品価格を引き下げる指示をする大統領令に署名したというニュースもある意味「わけがわからない」です。同様の政策をトランプ大統領は第1次政権の時にも敢行しようとしましたが、製薬会社の抵抗や連邦裁判所の大統領令一時差し止めにより頓挫しています。改めて打ち出された米国の医薬品価格引き下げ政策は、日本の医療にどんな影響を与えるのでしょうか。「世界の医薬品業界が最も恐れていた事態が起きた」トランプ大統領は5月11日（現地時間）、自身のSNSに医療用医薬品の価格について、「最恵国待遇（most favored nation：MFN）」政策を導入する大統領令に署名すると表明、翌12日に署名しました。このニュースを報じた5月12日付の日経バイオテクは、「世界の医薬品業界が最も恐れていた事態が起きたといっても過言ではない」と書いています。最恵国待遇とは、世界貿易機関（WTO）協定の基本原則の1つで、ある国に与えた貿易上の優遇措置をその他の加盟国にも同様に適用し、平等に扱うというルールです。トランプ大統領はこのルールを米国の医薬品価格に適用、米連邦政府が支払っている特定の医薬品の価格を、ほかの先進国が支払っている最も低い医薬品価格に連動させるとしています。各紙報道によれば、トランプ大統領は最恵国待遇政策の導入によって「医薬品価格を59％引き下げる」と主張したとのことです。「米国の医療用医薬品の価格は『研究開発費をカバーするため』として高い価格設定が正当化されてきた」とトランプ大統領大統領令に署名する前に開いた記者会見の席上、トランプ大統領は、「米国の医療用医薬品の価格は『研究開発費をカバーするため』として高い価格設定が正当化されてきたが、実際には他国が低い価格を設定しており、米国が不当に高い価格を支払ってきた」と主張、「この政策により、他国が医薬品の研究開発費を公正に負担するよう促され、米国と他国の薬価が同等になる。製薬企業が他国での不公平な価格交渉からも保護される仕組みだ」と語ったとのことです。今回の大統領令の対象となるのは、連邦政府が提供する公的医療保険制度のうち、65歳以上の高齢者や障がい者などを対象としたメディケア（Medicare）と、低所得者向けのメディケイド（Medicaid）で使用される医薬品とみられていますが、一部の医薬品に留まるのか、より広範な医薬品が対象になるのかは未定です。なお、製薬企業に対しては、大統領令の日から30日以内に、米保健福祉省長官が米メディケア・メディケイドサービスセンター管理者や関連する行政機関などの職員と連携し、製薬企業に最恵国待遇価格の目標値を伝達するとしています。「外国政府に医薬品にかかる費用を公平に負担させるのは正当」とPhRMAこうした動きに対し、米国研究製薬工業協会（PhRMA）は同日、声明を発表しています。日経バイオテクなどの報道によれば、PhRMAは米国で医薬品の価格が高い「本当の理由」として、「他国が正当な負担を負っていない」「中間業者が米国の医薬品価格を押し上げている」と指摘。米国で医薬品にかかる費用の50％は薬剤給付管理業者、保険会社、病院が受け取っているとして、「これらのお金を患者に直接渡すことで、患者負担が軽減し、欧州との価格差が大幅に縮まる」と主張したとのことです。またPhRMAは、政府が貿易交渉によって「外国政府に医薬品にかかる費用を公平に負担させるのは正当」と支持した一方で、医薬品価格の引き下げは「米国の患者や労働者の治療機会や治療の選択肢を減らすことになる」と反論もしています。トランプ大統領の考えを全面否定はせず、「他国が正当な負担を負っていない」、「外国政府に医薬品にかかる費用を公平に負担させるのは正当」などと、どちらかと言えばすり寄ったコメントをしている点はなかなか興味深いです。この段階でトランプ大統領を怒らせて、“業界いじめ”がさらに加速することを嫌ったためと考えられます。他国が米国の医薬品開発に「ただ乗り」しており、米国民だけが高値で薬剤を買っている状況は「不公平」就任以来、さまざまな政策を打ち出すものの、なかなか米国民のプラスが見えてこない状況で、「医薬品の価格を大幅に下げる」という政策は、確かに国民の共感を呼びそうです。米国は世界最大の創薬大国と言われていますが、創薬のための巨額の研究開発費が医薬品の価格に上乗せされていることで成立しているとの見方があります。ちなみに日本と異なり、米国では原則、製薬会社が独自に医薬品の価格を決めています。というわけで、他国が米国の医薬品開発に「ただ乗り」しており、米国民だけが高値で薬剤を買っている状況は「不公平」というのがトランプ大統領の考え方なのです。今後の具体的な政策としては、前述したようにメディケア、メディケイドで使用される医薬品の価格を下げることや、PhRMAも賛同している薬剤給付管理業者、保険会社、病院など中間業者の“取り分”を減らす施策を講じること、そして国外で製造された薬剤を米国で販売するメーカーには、薬価引き下げを要求するという流れになります。薬価引き下げに応じない国には追加関税を課す考えもトランプ大統領は示しています。そうした意味では、グローバルに展開する日本の製薬メーカーにとっては、米国の医薬品価格下げは大きなダメージとなるでしょう。日本の薬価はこれまで以上に“維持”、あるいは“引き上げ”圧力が高まるこの政策、第1次トランプ政権のときは頓挫しており、今回も実現するかどうかはまだわかりませんが、仮に実現した場合、日本の医療現場にはどんな影響が出るのでしょうか。約1ヵ月前、本連載「第259回　トランプ関税で2026年度診療報酬改定の財源確保に暗雲？国内では消費税率の減税論もくすぶり、医療費削減圧力はさらに増大の予感」では、トランプ大統領が4月2日に発表した全世界を対象とした相互関税について取り上げました。この時は、「仮に薬価改定による診療報酬財源の捻出法も税率低減のためのカードに使われることになれば、来年以降の診療報酬改定の財源確保に大きな影響が出ることになります」と書きました。日本の薬価についてはこれまで以上に“維持”、あるいは“引き上げ”圧力が高まりそうです。なぜならば、米国内での医薬品価格を下げれば米国の製薬企業の収益を圧迫するので、製薬企業には海外市場でその分稼いでもらわなければならないからです。トランプ政権が米国の医薬品開発に「ただ乗り」を許さない姿勢を強めてくれば、石破政権後の方針転換によって、2025年度中間年改定で革新的医薬品の薬価引き下げのルールを拡大するなどしてきた日本の薬価制度について大幅な見直しを迫ってくる可能性もあります。PhRMAは昨年末に欧州製薬団体連合会（EFPIA）と出した共同声明で、「予期せぬ決定により、企業の中には、10年以上前から長らく策定してきた綿密な投資回収計画の見直しを迫られ、数百億円もの損失を被る可能性がある」と中間年改定の政策を強く批判していました。ポピュリズム政治の割りを食うのは最終的に国民というわけで、2026年度診療報酬改定の財源確保はますます厳しいものとなりそうです。そして国内では、相変わらずの「消費税減税・撤廃」の議論。目先のことしか考えない国内外の政治家たちによるポピュリズム政治の割りを食うのは最終的に国民（とくに現役世代や子供たち）です。日本でも与野党含めた政治家たちがトランプ政権のやり方を批判していますが、少なくとも「消費税減税・撤廃」を叫ぶ政治家にその資格はまったくないのではないか、と考える今日この頃です。

　アジア人アルツハイマー病患者におけるアジテーション（攻撃的行動および発言、非攻撃的行動の亢進、焦燥を伴う言動等）の治療に対するブレクスピプラゾールの長期安全性および有効性は、明らかとなっていない。香川大学の中村 祐氏らは、第II/III相試験において10週間の二重盲検投与期間を完了した日本人患者におけるブレクスピプラゾール1mg/日または2mg/日を14週間投与した場合の安全性および有効性を評価した。Journal of Alzheimer's Disease Reports誌2025年4月16日号の報告。　本試験は、多施設共同第III相オープンラベル試験である。元試験において、プラセボまたはブレクスピプラゾール1mg/日または2mg/日の10週間投与を完了した患者を、本延長試験に組み入れた。主要エンドポイントは、有害事象の発現頻度とした。　主な結果は以下のとおり。・インフォームドコンセントが得られた183例のうち、ブレクスピプラゾール1mg/日または2mg/日を14週間投与した患者は164例（元試験ブレクスピプラゾール投与群：102例、元試験プラセボ投与群：62例）、試験全体の完了率は71.3％。・治療中に発現した有害事象は、全体で90.2％（元試験ブレクスピプラゾール投与群：90.2％、元試験プラセボ投与群：90.3％）。・有害事象のほとんどは、軽度または中等度であり、新たな安全性シグナルは認められなかった。・14週目（最終観察持ち越し）のCohen-Mansfield Agitation Inventory（CMAI）合計スコアのベースラインからの平均変化量は、−4.0±9.8であった。　著者らは「アルツハイマー病に伴うアジテーションを有する日本人患者において、ブレクスピプラゾール1mg/日または2mg/日による合計24週間までの投与は、忍容性はおおむね良好であり、有効性の維持も確認された」と結論付けている。

　最大耐用量の脂質低下療法を受け、心血管イベントのリスクが高いアテローム動脈硬化性心血管疾患（ASCVD）または家族性高コレステロール血症（FH）ヘテロ接合体の患者において、プラセボと比較してCETP阻害薬obicetrapibはLDLコレステロール（LDL-C）値を有意に低下させ、安全性プロファイルは大きな差はないことが、オーストラリア・Monash大学のStephen J. Nicholls氏らBROADWAY Investigatorsが実施した「BROADWAY試験」で示された。研究の成果は、NEJM誌オンライン版2025年5月7日号で報告された。国際的な無作為化プラセボ対照比較試験、84日目までのLDL-C値の変化率を評価　BROADWAY試験は、心血管イベントのリスクが高い患者におけるobicetrapibの脂質値に及ぼす効果を評価し、安全性と副作用プロファイルを明らかにすることを目的とする無作為化プラセボ対照比較試験であり、2021年12月～2023年8月に、中国、欧州、日本、米国の188施設で患者の無作為化を行った（NewAmsterdam Pharmaの助成を受けた）。　年齢18歳以上、FHヘテロ接合体またはASCVDの既往歴を有し、最大耐用量の脂質低下療法を受けている患者を対象とした。LDL-C値≧100mg/dLまたは非HDLコレステロール（非HDL-C）値≧130mg/dLの患者、あるいはLDL-C値55～100mg/dLまたは非HDL-C値85～130mg/dLで少なくとも1つの心血管リスク因子を持つ患者を適格とした。エゼチミブ、bempedoic acid（ベムペド酸）、プロタンパク質転換酵素サブチリシン/ケキシン9型（PCSK9）阻害薬の使用の有無は問わなかった。　これらの患者を、obicetrapib（10mg、1日1回）を経口投与する群またはプラセボ群に2対1の割合で無作為に割り付け、365日間投与した。　主要エンドポイントは、ベースラインから84日目までのLDL-C値の変化率とした。365日目までの変化率も良好　2,530例（平均年齢65歳、女性34％）を無作為化の対象とし、obicetrapib群に1,686例、プラセボ群に844例を割り付けた。全体のベースラインの平均LDL-C値は98mg/dL、平均HDL-C値は49mg/dL、平均BMIは29であり、糖尿病が38％、ASCVDが89％、FHヘテロ接合体が17％であった。91％がスタチン（70％が高強度スタチン）、27％がエゼチミブ、4％がPCSK9阻害薬の投与を受けていた。　ベースラインから84日目までのLDL-C値の最小二乗平均変化率は、プラセボ群が2.7％（95％信頼区間[CI]：－0.4～5.8）であったのに対し、obicetrapib群は－29.9％（95％CI：－32.1～－27.8）と有意な差を認めた（群間差：－32.6％ポイント［95％CI：－35.8～－29.5］、p＜0.001）。84日目の平均（±SD）LDL-C値は、obicetrapib群が62.8（±37.3）mg/dL、プラセボ群は92.3（±35.1）mg/dLであった。　また、84日目にLDL-C値＜40mg/dLを達成した患者の割合は、obicetrapib群27.9％、プラセボ群1.1％、＜55mg/dL達成率はそれぞれ51.0％および8.0％、＜70mg/dL達成率は68.4％および27.5％だった。　ベースラインから4つの評価時点までのLDL-C値の最小二乗平均変化率（副次エンドポイント）は、30日目（群間差：－36.6％ポイント［95％CI：－39.1～－34.2］）、180日目（－32.7％ポイント［－36.0～－29.4］）、270日目（－30.2％ポイント［－33.6～－26.8］）、365日目（－24.0％ポイント［－27.9～－20.1］）のいずれにおいてもobicetrapib群で良好であった（すべてp＜0.001）。　また、ベースラインから84、180、365日目までのアポリポ蛋白B、非HDL-C値、HDL-C値の最小二乗平均変化率もobicetrapib群で優れた（すべてp＜0.001）。有害事象は両群とも約6割、重症度などにも差はない　試験期間中の有害事象は、obicetrapib群で59.7％、プラセボ群で60.8％に発現した。有害事象の重症度、試験レジメンとの関連、投与中止の理由に関して両群間に明確な差を認めず、頻度の高い有害事象（COVID-19、高血圧症、上気道感染症、上咽頭炎、関節痛、尿路感染症など）の発現率も両群で同程度だった。　心血管イベント（冠動脈心疾患死、非致死的心筋梗塞、脳卒中、冠動脈血行再建術）はobicetrapib群で4.2％、プラセボ群で5.2％に発生した。血圧には、両群ともベースラインからの明らかな変化はみられなかった。　著者は、「これらの知見は、心血管イベントのリスクが高い患者において、obicetrapibが脂質低下療法の補助薬として有用である可能性を示唆する」「本薬が、ASCVDの予防に有用な治療薬となるかについては、さらなる臨床試験で検討する必要がある」としている。

　「帯状疱疹ワクチンの接種が、認知症の発症リスクを低減する可能性がある」。この仮説は近年の観察研究で示唆されてきたが、2025年になってそれを強く支持する2つの高品質な準実験的研究がNature誌およびJAMA誌に相次いで報告され、大きな注目を集めている。　まず、先行研究としてウェールズでの研究結果が2025年4月2日号のNature誌に報告された。2013年にウェールズで導入された帯状疱疹ワクチン接種プログラムでは、1933年9月2日以降に生まれた人が接種対象となり、それ以前に生まれた人は対象外とされた。この明確な誕生日による区分を利用し、年齢のみがわずかに違うと推定される2つの集団を比較することで、交絡因子の影響を最小限に抑えた。その結果、ワクチン接種者では、7年間の追跡期間中に認知症と診断されるリスクが20％低下（3.5％ポイントの絶対リスク減少）し、この効果はとくに女性で顕著であった。　続いて今回、オーストラリアでの研究結果がJAMA誌オンライン版2025年4月23日号に報告された。2016年にオーストラリアで導入された帯状疱疹ワクチン（商品名：Zostavax）の無料接種プログラムに基づき、誕生日による接種適格性を利用して接種群と非接種群を比較した。その結果、ワクチン接種適格者では、7.4年間の追跡期間中に新たに認知症と診断される確率が1.8％ポイント低下した。ワクチン接種者と非接種者の間で、教育歴、既往歴、他の予防医療サービスの利用状況に大きな差がなかったことから、健康意識の違いによるバイアスの影響は最小限と考えられた。また、この研究では、性別による効果の差異は明確に示されなかった。先行研究では女性でより強い予防効果が観察されていることから、今後の研究での検討が期待される。　これら2つの研究の特徴は、どちらも回帰不連続デザイン（regression discontinuity design）を用いている点にある。これは、自然ルールではない人為的なルールによって生まれる境界線を利用した統計的因果推論の手法の1つである。両研究共に、ワクチン接種の適格性を外的要因に基づいて決定することで交絡因子の影響を最小限に抑えており、従来の観察研究よりも因果関係の推定に信頼性が高いと評価されている。　今回の研究の対象となったのは主に生ワクチン（Zostavax）であり、不活化ワクチン（商品名：Shingrix）ではなかった。現在、日本を含む多くの国ではShingrixが主流となっている。Shingrixは免疫応答がより強力であるとされる一方で、Zostavaxと同様の神経保護効果が得られるかは不明である。今後、Shingrixを用いた研究や他国での再現性の確認が進むことで、より確固たるエビデンスが構築されることが期待される。　帯状疱疹ワクチン接種が認知症リスクを低減させるメカニズムとして、水痘帯状疱疹ウイルス（VZV）の再活性化抑制や、ワクチンによる免疫系の調節効果などが考えられている。VZVの再活性化が神経炎症や神経変性を惹起する可能性があり、慢性的な神経炎症が認知機能の低下に関与しているという仮説が考えられている。また、ワクチン接種が免疫老化の進行を遅らせることも、間接的な効果として議論されている。　日本においては、50歳以上を対象に帯状疱疹ワクチンが適用となっており、帯状疱疹および帯状疱疹後神経痛の予防目的での接種が徐々に広がりつつある。認知症予防効果が確立されれば、高齢者医療におけるさらなる付加価値として期待される。ただし、現時点では認知症予防を明確な適応とは規定しておらず、あくまで副次的な効果として受け止めるべきである。　高齢化社会の進展と認知症の増加が避けられない中、帯状疱疹ワクチンが神経変性疾患のリスクにも影響を及ぼす可能性を持つことは、予防医療の新たな可能性を提示している。今後のさらなるエビデンスの蓄積が期待される。

GLP-1薬は体重減少効果以外の仕組みのがん予防効果を有するらしい先週11～14日のスペインでの欧州肥満学会で取り上げられたイスラエルの研究者の発表によると、GLP-1受容体作動薬（GLP-1薬）は体重減少がもたらす以上のがん予防効果を有するようです1,2）。GLP-1薬と肥満手術はどちらも糖尿病や肥満の治療として確立としています。肥満手術は糖尿病や肥満と関連するいわゆる肥満関連がん（ORC）を生じ難くすることが長期の試験やメタ解析で裏付けられており、発生率の32～45％の低下をもたらします。一方、肥満治療薬（肥満薬）のがん予防効果のほどはよくわかっていませんが、2型糖尿病、肥満、それらの合併症を制しうるGLP-1薬も肥満手術と同様にORCを生じ難くするかもしれません。実際、米国の2型糖尿病患者およそ165万例の最長15年間の経過を解析したレトロスペクティブ試験でGLP-1薬とORCの発生率低下の関連が示されています。GLP-1薬投与群は調べた13種のORCうち10種（食道、大腸、子宮内膜、胆嚢、腎臓、肝臓、卵巣、膵臓のがん、髄膜腫、多発性骨髄腫）の発生率がインスリン投与群に比べて低くて済んでいました3）。同試験の著者はいくつかの課題の1つとして、GLP-1薬とがんの発生率の関連を肥満手術と比べる必要があると述べていました。イスラエルの人口の半数超が加入している保健組合Clalitの研究者らはまさにその課題に取り組み、GLP-1薬と肥満手術のORCを減らす効果を同組合の患者の電子カルテを使って比較しました。比較されたのは24歳以上で、肥満かつ糖尿病の患者の第一世代GLP-1薬開始後と肥満手術後のORCの発生率です。2010～18年にGLP-1薬を開始した群と肥満手術を受けた群の患者はどちらも同数の3,178例で、性別、年齢、BMIが一致するように1対1の割合で選定されました。2023年12月までの追跡期間中央値7.5年のあいだに298例にORCが生じました。最も多かったのは閉経後乳がんで77例に生じました。その次に多かったのは大腸がんで49例、3番目に多かった子宮がんは45例に生じました。肥満手術群のほうが体重はより減ったものの、ORCの発生率は肥満手術群とGLP-1薬投与群で似たりよったりで、それぞれ1,000人年当たり5.76と5.64でした。肥満手術群のBMI低下は31％で、GLP-1薬のBMI低下14％を2倍以上上回りました。そのような体重減少の効果を差し引くと、GLP-1薬の体重減少以外の作用によるORC発生率低下は肥満手術に比べて41％高いと推定されました。GLP-1薬がORCを防ぐ効果は炎症の抑制などのいくつかの仕組みによるのかもしれません。より用を成し、より体重を減らす新世代のGLP-1薬のORC予防効果はさらに高いと期待できそうですが、無作為化試験やより大人数の観察試験でORCの予防効果をさらに検証し、その効果の仕組みの理解に取り組む必要があります。また、新世代のGLP-1薬がORC以外のがんを増やさないことの確認が必要と研究リーダーの1人Dror Dicker氏は言っています2）。幸い、10試験の7万例超を調べた最近のメタ解析では、2型糖尿病患者のGLP-1薬使用のがん全般の発生率はプラセボに比べて高くないことが示されています4,5）。 参考 1） Wolff Sagy Y, et al. eClinicalMedicine. 2025 May 11. [Epub ahead of print] 2） GLP-1 receptor agonists show anti-cancer benefits beyond weight loss / Eurekalert 3） Wang L, et al. JAMA Netw Open. 2024;7:e2421305. 4） Lee MMY, et al. Diabetes Care. 2025;48:846-859. 5） expert reaction to conference poster about GLP-1 obesity drugs （compared with bariatric surgery） and obesity-related cancer / Science Media Centre

　福岡大学の堀 輝氏らは、抗うつ薬治療で効果不十分な日本人うつ病患者の臨床成績に対する医師と患者が重視するポイントの違いを、臨床的に意義のある最小差（MCID）の概念を適用して調査した。Frontiers in Psychiatry誌2025年3月26日号の報告。　本研究は、うつ病患者に対するブレクスピプラゾール2mg/日の増強療法を評価した52週間の非盲検多施設共同研究の事後分析として実施された。Montgomery Asbergうつ病評価尺度（MADRS）スコア、シーハン障害尺度（SDS）スコア、EuroQol-5 dimension-5 level （EQ-5D-5L）から導き出された効用スコアにおけるMCIDを決定した。医師と患者の回答におけるMADRS、SDS、効用スコアの曲線下面積（AUC）との相関係数を比較した。　主な結果は以下のとおり。・患者のMCIDは、MADRSスコアで4.89〜4.94、MADRS改善率で31.15〜35.10％、SDSスコアで0.69〜2.14、効用スコアで0.045〜0.195であった。・患者視点アンカーから導き出されたSDSおよび効用スコアのMCIDは、医師視点アンカーから導き出されたMCIDの約2倍であった。・患者視点アンカーでは、効用スコアのAUCとの相関係数が最も高く、医師視点アンカーではMADRSスコアが最も高かった。　著者らは「MADRS、SDS、EQ-5D-5Lから導き出された効用スコアのMCIDが推定された。医師は、抑うつ症状に重点を置き、日常生活機能や活動性の改善よりも症状の重症度を優先する傾向があるのに対し、患者は、日常生活機能や活動性の改善を優先する傾向が示唆された」と結論付けている。

　QuantiFERON-TB（QFT）検査陰性・ヒト免疫不全ウイルス（HIV）陰性の思春期児において、カルメットゲラン菌（BCG）ワクチン再接種により、結核菌（Mycobacterium tuberculosis）の持続感染に対する防御効果は得られなかった。米国・Gates Medical Research InstituteのAlexander C. Schmidt氏らBCG REVAX Study Teamが第IIb相の二重盲検無作為化プラセボ対照試験の結果を報告した。先行研究の第II相試験で、BCGワクチン再接種による、結核菌の初回感染に対する防御効果は示されなかったが、副次エンドポイントである持続感染（初回QFT検査で陽転、さらに3ヵ月時点および6ヵ月時点の陽転持続で定義）予防へのワクチン効果（有効性45％、95％信頼区間[CI]：6～68）が観察されていた。NEJM誌2025年5月8日号掲載の報告。プラセボと比較し、結核菌の持続感染に対する防御効果を評価　試験は南アフリカ共和国5施設で、QFT検査陰性・HIV陰性の思春期児（10～18歳）を対象に、プラセボと比較したBCGワクチン再接種の結核菌の持続感染に対する防御効果（主要エンドポイント）を評価した。被験者は、BCGワクチン（Danish 1331）またはプラセボを皮内接種するよう1対1の割合で無作為に割り付けられた。BCGワクチンにはQFT検査で用いられる抗原が含まれておらず、71日時点のQFT検査陰性者は、ワクチンの有効性評価のための修正ITT集団に組み入れ可能であった。　有害事象は副次解析で、免疫原性は探索的解析にて評価した。ワクチンの有効性は修正ITT集団で評価した。集団には、無作為化されBCGワクチンまたはプラセボを接種され、接種後10週時のQFT検査が陰性（本基準は接種時に結核菌に感染していた被験者を除外するために追加された）であった全被験者を組み入れた。　層別Cox比例ハザードモデルを用いて、ハザード比（HR）と95％CIを推定して評価した。追跡期間中央値30ヵ月後の陽転持続、BCGワクチン群7.1％、プラセボ群7.0％　2019年10月16日～2021年7月22日に、1,836例が無作為化された（BCGワクチン群918例、プラセボ群917例）。　修正ITT集団（BCGワクチン群871例、プラセボ群849例）において、追跡期間中央値30ヵ月後、QFT検査に基づく陽転持続はBCGワクチン群で62/871例（7.1％［95％CI：5.4～8.8］）、プラセボ群で59/849例（7.0％［5.2～8.7］）に認められた（片側p＝0.58）。BCGワクチン群vs.プラセボ群のQFT検査に基づく陽転持続のHRは1.04（95％CI：0.73～1.48）で、ワクチン有効率のポイント推定値は－3.8％（95％CI：－48.3～27.4）であった。　有害事象の発現頻度は、BCGワクチン群がプラセボ群よりも高かったが、ほとんどは注射部位反応（疼痛、発赤、腫脹、潰瘍形成）であった。BCGワクチン再接種は、サイトカイン陽性の1型CD4ヘルパーT細胞を誘導した。

　アクチビンシグナル伝達阻害剤sotaterceptは、2023年の第III相STELLAR試験により安定用量の基礎治療を受けているWHO機能分類クラスIIまたはIIIの肺動脈性肺高血圧症（PAH）患者の運動耐容能を改善し、臨床的悪化までの時間を遅らせることが示され、2024年3月に米国FDAの承認を取得した。しかし、進行したPAHで死亡リスクの高い患者に対する有効性は不明であった。最大耐用量の基礎療法を受けている死亡リスクの高いPAH患者において、sotaterceptの上乗せはプラセボと比較し、全死因死亡、肺移植またはPAH悪化による24時間以上の入院の複合リスクを低下させることが、フランスのMarc Humbert氏らによる第III相多施設共同無作為化二重盲検プラセボ対照比較試験であるZENITH試験により示された。　安定した最大耐用量のPAH基礎療法を受けているWHO機能分類IIIまたはIVのPAH成人患者で、REVEAL Lite 2リスクスコア≧9、無作為化前6週間以内の肺血管抵抗が5 Wood単位以上、肺動脈楔入圧または左室拡張末期圧が15mmHg以下の患者を、sotatercept群（3週間ごとに皮下投与）またはプラセボ群に無作為に割り付けた。　主要エンドポイントは、全死因死亡、肺移植またはPAH悪化による24時間以上の入院の複合とし、time-to-first-event解析で評価した。172例がITT集団に組み入れられた（sotatercept群86例、プラセボ群86例）。本試験は、事前に規定された中間解析の有効性結果に基づき早期に中止となった。主要エンドポイントはsotatercept群で15例（17.4％）、プラセボ群で47例（54.7％）に発生し、ハザード比は0.24（95％信頼区間：0.13～0.43、p＜0.001）であった。全死因死亡はsotatercept群7例（8.1％）、プラセボ群13例（15.1％）、肺移植はそれぞれ1例（1.2％）、6例（7.0％）、PAH悪化による入院は8例（9.3％）、43例（50.0％）であった。sotatercept群の主な有害事象は、鼻出血と毛細血管拡張症であった。　アクチビンシグナル伝達阻害剤であるsotaterceptはPAHに対するファーストインクラスの薬であり、肺血管リモデリングの抑制が期待されている。STELLAR試験と同様の患者に対する国内第III相試験により、わが国でも承認申請が提出されているが、日本人研究者の基礎研究の成果に基づく薬ということもあり（CLEAR!ジャーナル四天王-1659）、早く必要な患者に届けられることを期待したい。

ニンテンドースイッチを何時間プレイすれば幸福？今さらですが、子供たちが「大乱闘スマッシュブラザーズ SPECIAL」にハマっていて、父親である私も付き合わされています。私はまだ始めてから2ヵ月の初心者ですが、カービィを主に使っており、世界戦闘力は600万くらいの平均的なところにいます。すいません、どうでもいい話ですね。ゲーム時間って、私が子供の頃は1日1時間とか2時間に限定されていましたが、最近はどうなんでしょうね。Ballou N, et al. Perceived value of video games, but not hours played, predicts mental well-being in casual adult Nintendo players. R Soc Open Sci. 2025 Mar 12;12(3):241174.この研究では、ニンテンドースイッチ（Nintendo Switch）でゲームをしている成人703人について、どれくらいゲームを遊んでいるかと、その人たちのメンタルヘルス（気分の良さ、抑うつの傾向、人生満足度など）との関係を調べました。結論から言うと、「ゲームをたくさん遊んだからといって、気分が良くなったり悪くなったりするわけではない」という結果になりました。たとえば、「ここ2週間で1日1時間多くゲームした人は、気分がどうなっていたか？」という問いに対して、何かはっきりした傾向は見られませんでした。気分が良くなってもいないし、悪くなってもいません。これは時間を長くしても同じでした。1日、1週間、1ヵ月、6ヵ月、1年と、どの時間のスパンで見ても、ゲーム時間とメンタルヘルスに明確な関係はなかったのです。ただし、1〜2時間前にゲームをしていた人については、ほんの少しだけ「気分が良かった」「抑うつが少なかった」といった傾向がみられました。でもこれは、たまたまゲームをした直後だったから、リラックスしていた可能性もあるし、因果関係があるとは言いきれません。一方で、もっとはっきり関係がみられたのは、「ゲームが自分の生活にとって価値あるものだと感じているかどうか」という点でした。これを「gaming life fit（ゲーム生活適合度）」と呼んでいます。 ゲームが日常生活に「合っている」と感じている参加者（life fitが高い者）ほど、プレイ時間にかかわらず精神的健康指標が良好であることが示されました（β＝0.153～0.321、すべてp＜0.001）。この相関は、プレイ時間とウェルビーイングとの関係よりもはるかに大きな効果量を示しました。任天堂の人気ゲーム「あつまれ どうぶつの森」を対象に、過去2週間のプレイ時間とメンタルヘルス（ウェルビーイング）との関係が過去に調べられています1）。そしてその研究でも、「プレイ時間が長い＝気分が良くなる」とは言い切れない、という結論を出しています。量より質が大事！1）Johannes N, et al. Video game play is positively correlated with well-being. R Soc Open Sci. 2021;8(2):202049.

今回のキーワード性的指向性自認LGBTQ+性別不合（ICD-11）、性別違和（DSM-5）性分化疾患性スペクトラムクロスドレッシング心理的特性のモザイク5月17日は、「多様な性にYESの日」ですね。正式名称は、ちょっと堅苦しいのですが、「国際反ホモフォビア・トランスフォビア・バイフォビアの日（IDAHO）」です。1990年のこの日、WHO（世界保健機関）が「同性愛」をICD（国際疾病分類）から除外したことを記念して定められました。当時、差別や偏見に苦しむ人たちがたくさんいたわけですが、現在、世の中では性の多様性を自然に受け入れる流れが加速しています。それでは、性はどのように多様なのでしょうか？ そもそもなぜ性は多様なのでしょうか？ 今回は、シネマセラピーのスピンオフ、「記念日セラピー」と称して、これらの性についての謎に、進化心理学の視点から迫ります。性はどのように多様なの？―LGBTQ+性のあり方（セクシュアリティ）は、大きく4つの要素が挙げられます。1つ目は、身体的性（sex）です。いわゆる生まれた時の性別で、簡単に言えば「体の性」です。2つ目は、性的指向（sexual orientation）です。性的魅力を感じる性で、簡単に言えば「好みの性」です。3つ目は、性自認（gender identity）です。自分が認識する性で、簡単に言えば「心の性」です。最後の4つ目は、性表現（sexual expression）です。ファッション、仕草、言葉遣いなど表現したい性で、いわゆる「男らしさ」「女らしさ」、簡単に言えば「らしさの性」です。つまり、性のあり方とは、この4つの要素が組み合わされたものと考えられています。それでは、実際に性はどのように多様なのでしょうか？ 性的指向と性自認の組み合わせから、以下の表にまとめてみました。なお、この2つの要素は、この2つの頭文字をそれぞれ取って合わせてSOGIと呼ばれます。まず、性的指向が異性の状態はストレートと呼ばれ、人口の約92％います。一方で、これ以外の性的少数者（セクシャルマイノリティ）は約8％いて、それぞれの頭文字を取って、LGBTQ+と総称されます。性的指向が同性の状態は、女性ならレズビアン（L）、男性ならゲイ（G）と呼ばれます。両性の状態はバイセクシュアル（B）と呼ばれます。これらのL、G、Bは合わせて人口の約3％強います1）。さらに、性的指向がない状態はアセクシュアル、不明の場合はクエスチョニングと呼ばれます。次に、性自認が身体的性と同じ状態はシスジェンダーと呼ばれます。反対の場合は、トランスジェンダー（T）と呼ばれ、人口の約2％弱います1）。トランスジェンダーの性的指向の多くは、心の性（性自認）に対しての異性、体の性（身体的性）に対しての同性ですが、その逆や両性もいます。つまり、同性愛トランスジェンダー（※本人にとっては異性愛）だけでなく、異性愛トランスジェンダー（※本人にとっては同性愛）、両性愛トランスジェンダー、そして性的指向がクエスチョニングのトランスジェンダーもいます。さらに性自認が、男女どちらにもなりうる状態はジェンダーフルイド、どちらでもない状態はノンバイナリー（Xジェンダー、アジェンダー）、不明の場合はクエスチョニングと呼ばれます。これらの性的指向も、トランスジェンダーと同じく細かく分けられます。以上のうち、レズビアン（L）、ゲイ（G）、バイセクシュアル（B）、トランスジェンダー（T）を除いた残りの性的少数者（Q+）、つまりアセクシュアル、ジェンダーフルイド、ノンバイナリー、そしてクエスチョニングは、人口の約3％います1）。なお、トランスジェンダーとノンバイナリーは、本人たちが苦痛を感じている場合、性別不合（ICD-11）、性別違和（DSM-5）と精神医学的に診断され、ホルモン治療や性別適合手術の対象になります。ちなみに、遺伝子や性ホルモンの異常などの医学的な原因によって、そもそも体の性（身体的性）がはっきりしない状態は、これまでインターセックスと呼ばれていました。しかし、この疾患の当事者たちの多くが、実は性的少数者に含まれることを望んでいません。このような事情からも、インターセックスという呼び名は、ネガティブなニュアンスがあるとの理由で、現在は避けるべきとされています2）。もちろん、当事者たちが困っていたり苦痛を感じている場合、性分化疾患と医学的に診断され、ホルモン治療や外科手術の対象になります。次のページへ　>>

　アトピー性皮膚炎に対する治療薬として、2020年1月にデルゴシチニブ、2021年9月にジファミラストが新たに承認された。長崎大学の室田 浩之氏らは、これらの薬剤と既存の標準的な外用薬について、臨床的有効性および安全性を評価するためシステマティックレビューおよびネットワークメタ解析を実施し、結果をDermatology and Therapy誌2025年5月号で報告した。　Medline、Embase、Cochrane、ならびに医中誌から対象となる文献を選定し、有効性の評価項目として、Eczema Area and Severity Index（EASI）スコアおよびInvestigator Global Assessment（IGA）スコアを使用した。安全性の評価項目には、重篤な有害事象、ざ瘡、および皮膚感染症が含まれた。　固定効果モデルを用いたベイジアン多重処理ネットワークメタ解析が実施され、アトピー性皮膚炎に対する各種外用薬（プラセボを含む）の転帰を比較するために、オッズ比（OR）および95％信用区間（CrI）が用いられた。　主な結果は以下のとおり。・アトピー性皮膚炎の成人患者（重症度は異なる）を対象とした、11件の無作為化比較試験がネットワークメタ解析に組み入れられた。・システマティックレビューの結果、ジファミラスト0.3％および1％、タクロリムス0.1％においてEASIスコアの改善が認められた。また、ジファミラスト1％、デルゴシチニブ3％、およびタクロリムス0.1％でIGAスコアの改善が認められた。・ネットワークメタ解析の結果、4週時点において、ジファミラスト1％（1日2回投与、BID）はプラセボと比較して、IGAスコアおよびベースラインからのEASIスコア変化率のいずれにおいても有意な改善を示した。一方で、ほかの治療薬との比較においては、点推定値は数値的にはジファミラスト1％に有利であったものの、統計学的な有意差は認められなかった。・ジファミラスト1％（BID）は、デルゴシチニブ0.3％（BID）と比較して、ざ瘡の発生率が有意に低かった。・重篤な有害事象、ざ瘡、および皮膚感染症の発生率において、プラセボやほかの治療薬との間で統計学的に有意な差は認められなかった。

　心電図センサーが縫い込まれている“スマートシャツ”の着用が、心臓病のリスクが高い人の特定に役立つ可能性を示す研究結果が報告された。米イリノイ大学アーバナ・シャンペーン校のManuel Hernandez氏らの研究によるもので、詳細は「IEEE Journal of Biomedical and Health Informatics」に3月11日掲載された。　Hernandez氏らは、心臓病のリスクが高い人を特定するためのアルゴリズムの構築を目指しており、今回の研究では、運動に伴う心拍変動を測定できるウェアラブルデバイスとして、Carre Technologies社が開発した、心電図機能を備えているスマートシャツを実験に用いた。　このシャツにより運動負荷前から負荷後の心拍数の変化を測定。運動負荷中に上昇した心拍数が、いかに速やかに低下するかという、心拍数の回復（heart rate recovery；HRR）の程度を評価した。なお、HRRは交感神経と副交感神経の活動のバランスの指標と考えられていて、HRRの低下は心血管疾患や代謝疾患に関係していることが多い。HRR低下を見いだすことで、心臓病ハイリスク者を特定できる可能性がある。　研究には38人（年齢20～76歳、女性55.26％、高血圧患者7人）が参加。トレッドミルによる負荷後のHRRが28回以下（運動負荷終了後1分間での心拍数の低下が28回以下）の場合をハイリスクと定義した。機械学習を応用した解析の結果、このスマートシャツがハイリスク者の特定に有用であることが明らかになった（予測能〔AUC〕が0.86）。　著者らは、「この研究は、心臓病の個人的リスクをより深く理解するための第一歩だ」と述べている。Hernandez氏も、「この技術を使って心血管機能の基礎について、より深い洞察を得たいと考えている。そして、いずれは臨床的に応用可能なデバイスにしたい」と話している。　また、論文の共著者である同大学のRichard Sowers氏は、「ウェアラブルデバイスから大量のデータを取得し、そのデータを医師のいる場所に送信して、医師がそれを検討することができるようにしたい」と述べている。同氏は、「そのようなシステムは、農村部などの医療アクセスが良くない地域に住む人々に、特に役立つだろう」と期待を寄せている。　本論文の著者らは今後、研究対象者数を増やし、より長期間にわたる追跡調査を予定している。一方、スマートシャツの潜在的な可能性を検討している研究グループはほかにもある。　3月に開催された欧州泌尿器科学会（EAU2025、3月21～24日、スペイン・マドリッド）で、ローマ・ラ・サピエンツァ大学（イタリア）のAntonio Pastore氏らは、入院患者が退院した後にバイタルサインを追跡可能なスマートシャツの設計を発表した。同氏は、「われわれの研究参加者はこのシャツの使い勝手の良さに気付き、9割以上の患者が自宅療養中に『常に気遣われているようで安全に感じる』と報告した」と話している。

　子宮頸がんはほとんどの場合ヒトパピローマウイルス（HPV）の感染により発症する。HPVにはワクチンが存在していることから、子宮頸がんは「予防できるがん」とも呼ばれる。この度、HPVワクチンの接種率が近隣地域の社会経済状況、医療機関へのアクセスに関連するという研究結果が報告された。近隣地域の社会経済状況が高く、医療機関へのアクセスが容易なほどHPVワクチンの接種率が高かったという。大阪医科薬科大学総合医学研究センター医療統計室の岡愛実子氏（大阪大学大学院医学系研究科産科学婦人科学教室）、同室室長の伊藤ゆり氏らの研究によるもので、詳細は「JAMA Network Open」に3月13日掲載された。　子宮頸がんは女性で4番目に多く、ステージが上がるほどその予後は悪くなる。よって、早期のHPVワクチンの接種が必要とされるが、日本におけるHPVワクチンの接種率は高所得国の中で最も低い。これは、厚生労働省がメディアの報道を受けて、2013～2021年にかけて接種勧奨を停止していたことに起因する。2022年度より接種勧奨を再開し、停止期間に接種を受けられなかった女性に対して、無料のHPVワクチン接種（キャッチアップ接種）を行ってきたが、接種率は勧奨停止前のレベルまで回復していない。　これまでの海外の研究で、裕福な地域や都市部に住む女性でHPVワクチンの接種率が高いことが報告されている。一方で、日本のHPVワクチンの接種率を向上させるには、国内の接種状況や、それに影響を及ぼすと考えられる地域要因に関する研究が必要とされていた。このような背景から、岡氏らはワクチンの定期接種プログラムが導入された2013年からのデータが保管されている大阪市のデータを用い、累積接種率と地域ベースの社会経済指標およびアクセス指標との関連を調査した。　調査には、大阪市から提供された2013～2022年度の定期接種およびキャッチアップ接種データを含む個別のHPVワクチン接種データを利用した。対象は、1997年度から2010年度に生まれ、大阪市でHPVワクチン接種を受けた女性とした。地域の社会経済指標（Areal Deprivation Index: ADI）を近隣地域の社会経済状況の指標、各地域の代表地点から500mの範囲内にあるHPVワクチン接種を提供する医療機関の数をアクセス指標として、それぞれ用いた。HPVワクチン接種の累積率とADIおよび医療施設へのアクセスとの関連は、ロバスト誤差分散を用いたポアソン回帰モデルによって評価した。　大阪市では18万5,373人の女性がHPVワクチンの接種対象であり、そのうち1万8,688人（10.1％）が接種を受けた。最も貧困度の高い地域に住む女性（2万8,078人中2,539人〔9.0％〕）と比較して、最も貧困度の低い地域に住む女性（4万2,170人中5,862人〔11.6％〕）の累積HPVワクチン接種率は高かった（Prevalence Ratio PR1.25〔95％信頼区間1.16～1.34〕）。さらに、医療施設へのアクセスが低い地域に住む女性（5万5,055人中5,128人〔9.3％〕）と比較して、アクセスが良好な地域に住む女性（5万4,740人中5,862人〔10.7％〕）で累積ワクチン接種率は高くなっていた（PR1.09〔1.03～1.16〕）。　累積HPVワクチン接種は、定期接種ではADIと有意に関連していたが（最富裕層 vs 最貧困層：PR1.46〔1.33～1.61〕）、キャッチアップ接種では関連していなかった（最富裕層 vs 最貧困層：PR1.01〔0.92～1.11〕）。　本研究について著者らは、「今回の横断研究では、社会経済状況が高く、医療施設へのアクセスが高いほど、累積HPVワクチンの接種率が高くなることが示された。これらの知見はHPVワクチン接種の不平等を減らすために、社会環境アプローチを含むさらなる戦略が必要であることを示唆している」と総括した。　本研究の限界点として、対象者の健康リテラシーやHPVワクチンに対する認識などの潜在的な交絡因子を調整していないこと、政府が接種勧奨を停止する前にワクチンを受けていた1994～1996年度生まれの対象者を含む2012年度までの接種者が除外されていたため、大阪市の累積接種率が過小に評価された可能性があることなどを挙げている。

　成人呼吸促迫症候群（ARDS：acute respiratory distress syndrome）の概念が提唱されて以来約70年が経過し、多種多様の治療方針が提唱されてきた。しかしながら、ARDSに対する機械呼吸管理時の至適鎮静薬に関する十分なる検討結果は報告されていなかった。本論評では、フランスで施行された非盲検無作為化第III相試験（SESAR試験：Sevoflurane for Sedation in ARDS trial）の結果を基に成人ARDSにおける機械呼吸管理時の至適鎮静薬について考察するが、その臨床的意義を理解するために、ARDSの病態、薬物治療、機械呼吸管理など、ARDSに関する臨床像の全体を歴史的背景を含め考えていくものとする。ARDSの定義と病態　ARDSは1967年にAshbaughらによって提唱され、多様な原因により惹起された急激な肺組織炎症によって肺血管透過性が亢進し、非心原性急性肺水腫に起因する急性呼吸不全を招来する病態と定義された（Ashbaugh DG, et al. Lancet. 1967;2:319-323.）。ARDSの同義語としてacute lung injury（ALI：急性肺損傷）が存在する。ALIは1977年にMurrayらによって提唱された概念で、ALIの重症型がARDSに相当する（Murray JF. Am Rev Respir Dis. 1977;115:1071-1078.）。　ARDS発症1週以内は急性期と呼称され、肺胞隔壁の透過性亢進に起因する肺水腫を主体とするびまん性肺組織損傷（DAD：diffuse alveolar damage）を呈する。発症より1～2週が経過すると肺間質の線維化、II型肺胞上皮細胞の増殖が始まる（亜急性期）。発症より2～4週以上が経過すると著明な肺の線維化が進行し、肺組織破壊に起因する気腫病変も混在するようになる（慢性期）。本論評では、ARDS発症より2週以内をもって急性期、2～4週経過した場合を亜急性期、4週以上経過した場合を慢性期と定義する。　ARDSにおける肺の線維化は特発性間質性肺炎（肺線維症）の末期像に相当するものであり、10年の経過を要する肺線維症の病理像がわずか数週間で確立してしまう恐ろしい病態である（急性肺線維症）。急性期ARDSの主たる死亡原因が急性呼吸不全（重篤な低酸素血症）であるのに対して、慢性期のそれは急性肺線維症に起因する慢性呼吸不全に関連する末梢組織/臓器の多臓器障害（MOF：multiorgan failure）である。以上のように、ARDSにおける急性期病変と慢性期病変は質的に異なる病態であり、治療方針も異なることに留意する必要がある。急性期ARDSの薬物治療―歴史的変遷　新型インフルエンザ、新型コロナなど、人類が免疫を有さない新たな感染症のパンデミック時期を除いて、ARDSの年間発症率は2～8例/10万例と想定されており、急性期の致死率は25～40％である。ARDS発症に関わる分子生物学的病態解明に対する積極的な取り組み、それらを基礎とした多種多様の急性期治療が試みられてきた。しかしながら、ARDSの急性期致死率は上記の値より少し低下してきているものの、2025年現在、明確な減少が確認されていないのが現状である。　世界各国において独自のARDS診療ガイドラインが作成されているが、本邦でも、日本呼吸療法医学会（1999年、2004年）、日本呼吸器学会（2005年、2010年）ならびに、日本集中治療医学会、日本呼吸器学会、日本呼吸療法医学会の3学会合同（2016年、2021年）によるARDS診療ガイドラインが作成された。これらの診療ガイドラインにあって2021年に作成された3学会合同のガイドラインには、成人ARDSに加え小児ARDSの治療、呼吸管理に関しても項目別にコメントが示されており臨床的に有用である（ARDS診療ガイドライン2021作成委員会編. 日集中医誌. 2022;29:295-332.）。　以上のARDS診療ガイドラインの臨床現場における有用性は、2020年3月～2023年5月の約3年間にわたる新型コロナパンデミックに起因する中等症II（呼吸不全/低酸素血症を合併）、重症（ICU入院、機械呼吸管理を要する）のARDSを基に検証が進められた。新型コロナ惹起性重症ARDSに対する薬物治療にあって最も重要な知見は、免疫過剰抑制薬としての低用量ステロイドによるARDS発症1ヵ月以内の生命予後改善効果である（RECOVERY Collaborative Group. N Engl J Med. 2021;384:693-704.）。以上に加え、低用量ステロイド併用下で免疫抑制薬であるIL-6拮抗薬トシリズマブ（商品名：アクテムラ）が新型コロナ関連ARDSの早期生命予後を改善することが報告された（RECOVERY Collaborative Group. Lancet. 2021;397:1637-1645.）。さらに、抗ウイルス薬レムデシビル併用下で免疫抑制薬JAK-STAT阻害薬であるバリシチニブ（商品名：オルミエント）が新型コロナによる早期ARDSの生命予後を改善することも示された（RECOVERY Collaborative Group. Lancet. 2022;400:359-368.）。　以上の結果を踏まえ、本邦における中等症II以上の重篤な新型コロナ感染症に対する急性/亜急性期の基本的薬物治療として上記3剤の使用が推奨されたことは記憶に新しい。しかしながら、以上の結果は、早期の新型コロナ感染に対する知見であり、感染後1ヵ月以上経過した慢性期（肺線維症形成期）に対するものではない。　ARDSの慢性期においてステロイドを持続的に投与すべきか否かに関する確実な検証（投与量、期間）はなされておらず、ARDSの慢性期を含めた長期生命予後に対してステロイドがいかなる効果をもたらすかは今後の重要な検討課題の1つである。さらに、ARDSの病態を呈しながら中/高用量のステロイド投与の効果が証明されているARDSも存在することを念頭に置く必要がある（脂肪塞栓、ニューモシスチス肺炎、胃酸の誤飲、高濃度酸素曝露、異型性肺炎、薬剤性、急性好酸球性肺炎などに起因するARDS）。一方、グラム陰性桿菌の敗血症に起因する重症ARDSに対しては、新型コロナ感染症の場合と同様に低用量ステロイド投与を原則とする（Bone RC, et al. N Engl J Med. 1987;317:653-658.）。以上のように、重症ARDSに対する初期ステロイドの投与量はARDSの原因によって異なることに留意する必要がある（山口. 現代医療. 2002;34(増3):1961-1970.）。ARDSの呼吸管理―静注鎮静薬による生命予後の改善　重症ARDSの呼吸管理は、非侵襲的陽圧換気（NPPV：non-invasive positive pressure ventilation）や高流量鼻カニュラ酸素療法（HFNC：high flow nasal cannula）など、気管挿管なしの非侵襲的呼吸補助から始まる。しかしながら、気管挿管の遅れはARDSの死亡リスクを上昇させる危険性が指摘されている。非侵襲的手段で呼吸不全が管理できない場合には、気管挿管下の呼吸管理に早期に移行する必要がある。　気管挿管下の呼吸管理は、一回換気量（TV：tidal volume）を抑制したlow tidal ventilation（L-TV、TV＝4～8mL/kg）に比較的高い呼気終末陽圧呼吸（PEEP：positive end-expiratory pressure、PEEP＝10cmH2O以上）を加味して開始される（肺保護換気）。L-TVはARDSで損傷した肺組織のさらなる損傷悪化を抑制すると同時に生体内CO2貯留を許容する換気法でpermissive hypercapniaとも呼称される。L-TVの効果を上昇させるものとして腹臥位呼吸法がある（肺の酸素化効率を上昇）。急性期ARDSに対するpermissive hypercapniaの臨床的重要性（早期の生命予後改善効果）は1990年から2000年代初頭にかけて世界で検証が試みられたが、確実に“有効”と結論できるものではなかった（cf. Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med. 2000;342:1301-1308.）。人工呼吸器管理で酸素化が維持できない場合に、肺保護の一環として体外式膜型人工肺（ECMO：extracorporeal membrane oxygenation）が適用される。ECMOによる肺保護治療が注目されたのは、2009年の新型インフルエンザパンデミックの発生時であった。その教訓を生かし、2020年における本邦のECMO設置率は50病床に1台と、世界有数のECMO保有国に成長した。しかしながら、高額医療であるECMO導入によって急性期ARDSの生命予後が真に改善するかどうかに関する臨床データは不十分であり、今後の検証が望まれる。　以上のように、現在のところ、呼吸管理法としていかなる方法がARDSの生命予後改善に寄与するかを確実に検証した試験は存在しない。今回論評するSESAR試験は、フランス37ヵ所のICUで施行された侵襲的機械呼吸施行時における吸入鎮静薬（セボフルラン、346例）と静注鎮静薬（プロポフォール、341例）の比較試験である。SESAR試験は、新型コロナ感染症が猛威を振るった2020～23年に施行されたもので、試験対象の50％以上が新型コロナに起因する中等症以上の成人ARDSであった。しかしながら、敗血症、誤飲、膵炎、外傷など、他の原因によるARDSも一定数含まれ、ARDS全体の動向を近似的に反映した試験と考えてよい。本試験において、ARDSの重症度、抗菌薬、ステロイド、機械呼吸の内容を含め、鎮静薬以外の因子は両群でほぼ同一に維持された。primary endpointとして試験開始28日以内の機械呼吸なしの日数、key secondary endpointとして試験開始90日での死亡率が検討された。その結果、28日以内の機械呼吸なしの日数、90日での死亡率はともに、静注鎮静薬プロポフォール群で有意に優れていることが判明した（90日目の死亡率：プロポフォール群でセボフルラン群に比べ1.3倍低い）。以上の内容は、ARDS発症後の慢性期（ARDS発症後4週以上で肺線維症形成期）に対しても静注鎮静薬による急性期呼吸管理が有利に働くことを示したものであり、ある意味、驚くべき結果と言ってよい。　以上、静注鎮静薬による初期呼吸管理がARDS慢性期の生命予後を有意に改善することが示されたが、今後、多数の侵襲的呼吸管理法の中でいかなる方法が急性～慢性期のARDSの生命予後改善に寄与するかに関し、組織的な比較試験が施行されることを望むものである。

五百八十の段　特定行為研修のお手伝い大阪ではここしばらく、曇天や小雨の日々が続いております。まるで一足先に梅雨がやって来たかのよう。どんよりとした天気では、なかなか前向きな気持ちになれません。そんな中、私は看護師の特定行為研修をお手伝いすることになりました。こちらの専門は無視されているのか、最初の実習は血液ガス分析です。チラッと教材を眺めてみると「アニオン・ギャップ」だの「A-aDO2（肺胞気動脈血酸素分圧較差）」だのといった用語が並んでいます。用語だけでなく計算する必要もあり、思わず「知らんがな」と言いたくなりました。こういうことを熟知している内科医もいるでしょうが、それはあくまで人によるはず。すべての内科医が当たり前のように理解しているとは到底思えません。ましてや、私のような脳神経外科医にとっては最も縁のない分野です。かつて麻酔科やICUで修業していたときは、血液ガスの値を見ながらレスピレーターの調整をしていました。しかしその時ですら、不揮発酸がどうとかを真剣に考えたことなど1度もありません。HCO3-やPCO2をざっくり見て「こんなもんだろう」といった感覚で乗り切っていたのが正直なところです。「そんなこと言ったって、中島先生は総合診療外来もやっているじゃないですか！」そういう突っ込みが来ることは十分承知しています。しかし私のやっているのは、なんちゃって総合診療。誰も診たくないが誰かが診かなくてはならない、専らそんな愁訴に対応しているだけ。正統な内科的思考には程遠いわけです。とはいえ、血液ガス分析を当てられたからには、最低限のことは知っておかなくてはなりません。そう思って教材を読み始めました。まずは基本です。大気圧が760mmHgで、そのうち酸素は21%。なるほど、なるほど。そうすると酸素分圧は160mmHgになるはず。だったら、なぜ動脈血中の酸素分圧が100mmHg前後なのか？いきなり躓いてしまいました。こんな時は、ChatGPTに尋ねるに限ります。まずは気道で加湿された吸気の飽和水蒸気圧が47mmHg。これが吸気中の酸素と窒素を押しのけるのだとか。さらに酸素より拡散能が高い二酸化炭素が、瞬時に血液から肺胞腔へと拡散されます。これが肺胞内の酸素を押しのけるわけですね。これらの要素を加味して計算すると、酸素分圧が……100mmHgとなる……わけ……か。「ふむふむ」と思いつつ、なぜか眠気が……そういえば、この日はオンライン英会話のレッスンも予約していました。これはこれで、また別のプレッシャー！レッスンの開始時刻が迫ってくるにしたがって、さらに眠気が加速されてきます。ついには「もうダメだ」と観念し、不本意ながらレッスンをキャンセルしてしまいました。ところが、その瞬間に急に気持ちが軽くなり、眠気も引いていきました。特定行為研修の教材に並ぶ数字が、少しだけ意味を持って見えるようになってきたのです。やはり「英会話レッスンをキャンセルしてしまった」という罪悪感が、血液ガス分析の勉強の駆動力になったのでしょうか。改めて考えてみると「低酸素血症を見たらA-aDO2を計算せよ。話はそれからだ」ってことのようですね。A-aDO2が開大していれば、拡散障害やシャントを考えなくてはなりません。また「代謝性アシドーシスを見たら、まずはアニオン・ギャップを計算せよ」とも言えそうです。アニオン・ギャップが開大していれば、乳酸アシドーシスやケトアシドーシスなど、いくつか想起すべき疾患があるのだとか。こうして勉強したという手応えを徐々に感じるに至りました。もちろん、まだまだわからないことがいっぱい！幸い数日あるので、何とか実習に対応できるレベルになりたいと思います。ということで最後に1句迎へ梅雨（むかえつゆ）　勉強邪魔する　睡魔かな

入院させてほしいPointプライマリ・ケアの適切な介入により入院を防ぐことができる状態をACSCsという。ACSCsによる入院の割合は、プライマリ・ケアの効果を測る指標の1つとされている。病診連携、多職種連携でACSCsによる入院を減らそう！受け手側は、紹介側の事情も理解して、診療にあたろう！症例80歳女性。体がだるい、入院させてほしい…とA病院ERを受診。肝硬変、肝細胞がん、2型糖尿病、パーキンソン病などでA病院消化器内科、内分泌内科、神経内科を受診していたが、3科への通院が困難となってきたため、2週間前にB診療所に紹介となっていた。採血検査でカリウム7.1mEq/Lと高値を認めたこともあり、幸いバイタルサインや心電図に異常はなかったが、指導医・本人・家族と相談のうえ、入院となった。内服薬を確認すると、消化器内科からの処方が診療所からも継続されていたが、内容としてはスピロノラクトンとカリウム製剤が処方されており、そこにここ数日毎日のバナナ摂取が重なったことによるもののようだった。おさえておきたい基本のアプローチプライマリ・ケアの適切な介入により入院を防ぐことができる状態をAmbulatory Care Sensitive Conditions（ACSCs）という。ACSCsは以下のように大きく3つに分類される。1：悪化や再燃を防ぐことのできる慢性疾患（chronic ACSCs）2：早期介入により重症化を防ぐことのできる急性期疾患（acute ACSCs）3：予防接種等の処置により発症自体を防ぐことのできる疾患（vaccine preventable ACSCs）2010年度におけるイギリスからの報告によると、chronic ACSCsにおいて最も入院が多かった疾患はCOPD、acute ACSCsで多かった疾患は尿路感染症、vaccine preventable ACSCsで多かった疾患は肺炎であった1）。実際に、高齢者がプライマリ・ケア医に継続的に診てもらっていると不必要な入院が減るのではないかとBarkerらは、イギリスの高齢者23万472例の一次・二次診療データに基づき、プライマリ・ケアの継続性とACSCsでの入院数との関連を評価した。ケアが継続的であると、高齢者において糖尿病、喘息、狭心症、てんかんを含むACSCsによる入院数が少なかったという研究結果が2017年に発表された。継続的なケアが、患者-医師間の信頼関係を促進し、健康問題と適切なケアのよりよい理解につながる可能性がある。かかりつけ医がいないと救急車利用も増えてしまう。ホラ、あの○○先生がかかりつけ医だと、多すぎず少なすぎず、タイミングも重症度も的確な紹介がされてきているでしょ？（あなたの地域の素晴らしいかかりつけ医の先生の顔を思い出してみましょう）。またFreudらは、ドイツの地域拠点病院における入院患者のなかで、ACSCsと判断された104事例をとりあげ、紹介元の家庭医にこの入院は防ぎえたかというテーマでインタビューを行うという質的研究を行った。この研究を通じてプライマリ・ケアの実践現場や政策への提案として、意見を提示している（表）。地域のリソースと救急サービスのリンクの重要性、入院となった責任はプライマリ・ケアだけでなく、病院なども含めたすべてのセクターにあるという合意形成の重要性、医療者への異文化コミュニケーションスキル教育の重要性など、ERの第一線で働く方への提言も盛り込まれており、ぜひ一読いただきたい。ACSCsは高齢者や小児に多く、これらの提言はドイツだけでなく、世界でも高齢者の割合がトップの日本にも意味のある提言であり、これらを意識した医師の活躍が、限られた医療資源を有効に活用するためにも重要であると思われる。表　プライマリ・ケア実践現場と政策への提言＜プライマリ・ケア実践チームへの提言＞患者の社会的背景、服薬アドヒアランス、セルフマネジメント能力などを評価し、ACSCsによる入院のリスクの高い患者を同定すること処方を定期的に見直すこと（何をなぜ使用しているのか？）。アドヒアランス向上のために、読みやすい内服スケジュールとし、治療プランを患者・介護者と共有すること入院のリスクの高い患者は定期的に症状や治療アドヒアランスの電話などを行ってモニタリングすること患者および介護者にセルフマネジメントについて教育すること（症状悪化時の対応ができるように、助けとなるプライマリ・ケア資源をタイミングよく利用できるようになるなど）患者に必要なソーシャルサポートシステム（家族・友人・ご近所など）や地域リソースを探索することヘルステクノロジーシステムの導入（モニタリングのためのリコールシステム、地域のリソースや救急サービスのリンク、プライマリ・ケアと病院や時間外ケアとのカルテ情報の共有など）各部署とのコミュニケーションを強化する（かかりつけ医と時間外対応してくれる外部医師間、入退院支援、診断が不確定な場合に相談しやすい環境づくりなど）＜政策・マネジメントへの提言＞入院となった責任はプライマリ・ケア、セカンダリ・ケア、病院、地域、患者といったすべてのセクターにあるという合意を形成すべきであるACSCsによる入院はケアの質の低さを反映するものでなく、地理的条件や複雑な要因が関係していることを検討しなければならないACSCsに関するデータ集積でエキスパートオピニオンではなく、エビデンスデータに基づいた改善がなされるであろう医療者教育において異文化コミュニケーションスキル教育が重視されるだろう落ちてはいけない・落ちたくないPitfalls紹介側（かかりつけ医）を、責めない！前に挙げた症例のような患者を診た際には、「なぜスピロノラクトンとカリウム製剤が処方されているんだ！」とついつい、かかりつけ医を責めたくなってしまうだろう！ 忙しいなかで、そう思いたくなるのも無理はない。でも、「なんで○○した？」、「なんで△△なんだ？」、「なんで□□になるんだよ」などと「なんで（why）」で質問攻めにすると、ホラあなたの後輩は泣きだしたでしょ？ 立場が違う人が安易に相手を責めてはいけない。後医は名医なんだから。前医を責めるのは医師である前に人間として未熟なことを露呈するだけなのである。まずは紹介側の事情をくみ取るように努力しよう。この症例でも、病院から紹介になったばかりで、関係性もあまりできていないなかでの高カリウム血症であった。元々継続的に診療していたら、血清カリウム値の推移や、腎機能、食事の状況など把握して、カリウム製剤や利尿薬を調節できたかもしれない。また紹介医を責めると後々コミュニケーションが取りにくくなってしまい、地域のケアの向上からは遠ざかってしまう。自分が紹介側になった気持ちになって、診療しよう。Pointかかりつけ医の事情を理解し、診療しよう！起きうるリスクを想定しよう！さらにかかりつけ医の視点で考えていきたい。この方の場合はまだフォロー歴が短いこともあって困難だったが、前医からの採血データの推移の情報や、食事摂取量や内容の変化でカリウム値の推移も予測可能だったかもしれない。糖尿病におけるsick dayの説明は患者にされていると思うが、リスクを想定し、かつ対処できるよう行動しよう。いつもより体調不良があるけど、なかなかすぐには受診してもらえないときには、電話を入れたり、家族への説明をしたり、デイケア利用中の患者なら、デイケア職員への声掛けも有効だろう！ そうすることで不要な入院も避けられるし、患者家族からの信頼感アップも間違いなし!!「ERでは関係ない」と思わないで、患者の生活背景を聞き出し、患者のサポートシステム（デイケア・デイサービスなど）への連絡もできるようになると、かっこいい。かかりつけ医のみならず、施設職員への情報提供書も書ける視野の広い医師になろう。Point「かかりつけ医の先生とデイケアにも、今回の受診経過と注意点のお手紙を書いておきますね！」かかりつけ医だけに頑張らせない！入院のリスクの高い患者は、身体的問題だけでなく、心理的・社会的問題も併存している場合も少なくない。そんな場合は、かかりつけ医のみでできることは限られている。患者に必要なソーシャルサポートシステムや地域リソースを患者や家族に教えてあげて、かかりつけ医に情報提供し、多職種を巻き込んでもらうようにしよう！ これまでのかかりつけ医と家族の二人三脚の頑張りにねぎらいの言葉をかけつつ（頑張っているかかりつけ医と家族を褒め倒そう！）、多くの地域のリソースを勧めることで、家族の負担も減り、ケアの質もあがるのだ。「そんな助けがあるって知らなかった」という家族がなんと多いことか。医師中心のヒエラルキー的コミュニケーションでなく、患者を中心とした風通しのよい多職種チームが形成できるように、お互いを尊重したコミュニケーション能力が必要だ！ 図のようにご家族はじめこれだけの多職種の協力で患者の在宅生活が成り立っているのだ。図　永平寺町における在宅生活を支えるサービス画像を拡大するPoint多職種チームでよりよいケアを提供しよう！ワンポイントレッスン医療者における異文化コミュニケーションについてERはまさに迅速で的確な診断・治療という医療が求められる。患者を中心とした多職種（みなさんはどれだけの職種が浮かぶだろうか？）のなかで、医師が当然医療におけるエキスパートだ。しかし、病気の悪化、怪我・事故は患者の生活の現場で起きている。生活に目を向けることで、診断につながることは多い。ERも忙しいだろうが、「患者さんの生活を普段支えている人たち、これから支えてくれるようになる人たちは誰だろう？」なんて想像してほしい。ERから帰宅した後の生活をどう支えていけばよいかまで考えられれば、あなたは超一流！職能や権限の異なる職種間では誤解や利害対立も生じやすいので、患者を支える多職種が風通しのよい関係を築くことが大事だ。医療者における異文化コミュニケーション、つまり多職種連携、チーム医療は、無駄なER受診を減らすためにも他人ごとではないのだ。病気や怪我さえ治せば、ハイ終わり…なんて考えだけではまだまだだ。もし多職種カンファレンスに参加する機会があれば、積極的に参加して自ら視野を広げよう。ACSCsへの適切な介入とは？ ─少しでも防げる入院を減らすために─入院を防ぐためには、単一のアプローチではなかなか成果が出にくく、複数の組み合わせたアプローチが有効といわれている2）。具体的には、患者ニーズ評価、投薬調整、患者教育、タイムリーな外来予約の手配などだ。たとえば投薬調整に関しては、Mayo Clinic Care Transitions programにおいても、皆さんご存じの“STOP/STARTS criteria”を活用している。なかでもオピオイドと抗コリン薬が再入院のリスクとして高く、重点的に介入されている3）。複数の介入となると、なかなか忙しくて一期一会であるERで自分1人で頑張ろうと思っても、入院回避という結果を出すまでは難しいかもしれない。そこで先にもあげたように多職種連携・Team Based Approachが必要だ4）。それらの連携にはMSW（medical social worker）さんに一役買ってもらおう。たとえば、ERから患者が帰宅するとき、患者と地域の資源（図）をつないでもらおう！ MSWと連絡とったことのないあなた、この機会に連絡先を確認しておこうね！ACSCsでの心不全の場合は、専門医やかかりつけ医といった医師間の連携はじめ、緩和ケアチームや急性期ケアチーム、栄養士、薬剤師、心臓リハビリ、そして生活の現場を支える職種（地域サポートチーム、社会サービス）との協働も必要になってくる。またACSCsにはCOPDなども多く、具体的な介入も提言されている。有症状の慢性肺疾患には、散歩などの毎日の有酸素トレーニング30分、椅子からの立ち上がりや階段昇降、水筒を使っての上肢の運動などのレジスタンストレーニングなどが有効とされている。家でのトレーニングが、病院などでの介入よりも有効との報告もある。「家の力」ってすごいよね。理学療法士なども介入してくれるとより安心！ 禁煙できていない人には、禁煙アドバイスをすることも忘れずに。ERで対応してくれたあなたの一言は、患者に強く響くかもしれない。もちろん禁煙外来につなぐのも一手だ！ ニコチン補充療法は1.82倍、バレニクリンは2.88倍、プラセボ群より有効だ5）。勉強するための推奨文献Barker I, et al. BMJ. 2017:84:356-364.Freud T, et al. Ann Fam Med. 2013;11:363-370.藤沼康樹. 高齢者のAmbulatory care-sensitive conditionsと家庭医. 2013岡田唯男 編. 予防医療のすべて 中山書店. 2018.参考 1） Bardsley M, et al. BMJ Open. 2013;3:e002007. 2） Kripalani S, et al. Ann Rev Med. 2014;65:471-485. 3） Takahashi PY, et al. Mayo Clin Proc. 2020;95:2253-2262. 4） Tingley J, et al. Heart Failure Clin. 2015;11:371-378. 5） Kwoh EJ, Mayo Clin Proc. 2018;93:1131-1138. 執筆

「コロナ感染で2年分“脳の老化”が進む」――そんなことを示唆する研究報告がありました。今回はその研究の詳細をご紹介していきます。見えない敵が進行させる脳の老化今回取り上げる研究は、英国の大規模なデータ「UK Biobank」から、コロナに感染した626例と、年齢・性別・人種などを厳密にマッチングしたコロナに感染していない626例の計1,252例を対象にしています1）。その方たちからパンデミックの前後で採取した血液を比較しました。注目したのはアルツハイマー病に関連する「バイオマーカー」です。この研究で用いられた検査では、脳内に溜まるアミロイドβの前駆物質である「Aβ42」と「Aβ40」、そして「pTau-181」という値を測定しています。COVID-19感染がこれらの値にどう影響するかを調べたのです。簡単に補足をしておくと、Aβ42とAβ40は、どちらもタンパク質を切り出した産物なのですが、このAβ42とAβ40の比が小さいほど、すなわち後者の比率が多いほど、脳でタンパク質の異常な沈着が進んでいる（すなわち、アルツハイマー病で起こる変化が脳で起こっている）と解釈できることがわかっています。また、pTau-181は神経細胞内でタウ蛋白が過剰にリン酸化されたもので、こちらもアルツハイマー病の初期から上昇することが知られています。血液が教える認知機能への警告サイン本研究では、感染後にこのAβ42とAβ40の比率が平均で2.0％低下し、年齢による変化でいえば約4年分に相当することを明らかにしました。さらに、入院を要した重症例では非入院例の2倍以上（5.5％）の低下を示していました。加えて、pTau-181の増加も同様に見られており、とくに高齢者や高血圧がある方など、脳のダメージを受けるリスクの高い人ほど、感染後のpTau-181増加やAβ42とAβ40の比率の減少が顕著でした。こうした変化は、実際の認知機能にも現れています。UK Biobankの認知テストから算出された「全般的認知能力スコア」は、感染していない人と比べコロナ感染者で平均1.99％低下しており、これは年齢による低下に換算すると、約2年分に相当していました。また、自己申告による「全体的な健康状態」の評価も感染者で2.39％悪化していました。こうした研究結果は、コロナ感染とアルツハイマー病の因果関係を保証するものではありませんが、帯状疱疹ワクチンの認知症予防に関する最近の研究などとともに、「感染症が認知症を近づけ、ワクチンがそれを遠ざける」という仮説をさらに強固にするものだと思います。私たちにできること私たちが知っておくべき重要な点は、たとえ軽症や中等症のCOVID-19であっても、こうした「目に見えにくい脳の老化プロセス」が加速するリスクがある点、そしてそれが重症なほど、より認知症が近づくかもしれないという点です。それを防ぐのは、ワクチンの定期接種やマスク着用、こまめな手洗いといった感染症予防です。それが感染予防だけでなく、認知症予防にもつながる可能性があるのです。これを読んでいる多くの人にとって、認知症は「将来のことで現実味がない」かもしれません。しかし、「脳の健康」は日々のパフォーマンスの要でしょう。私たちにできることは、パンデミック後も持続可能なセルフケア・感染予防を1つでも多く取り入れ習慣にしていくことです。 1） Duff EP, et al. Plasma proteomic evidence for increased β-amyloid pathology after SARS-CoV-2 infection. Nat Med. 2025;31:797-806.