最新の知見を初学者にもわかりやすく解説「整形・災害外科」68巻5号（2025年4月臨時増刊号）整形外科の手術部位感染（SSI）の予防と治療について、「The International Consensus Meeting on Infection」の改訂作業メンバーも執筆者に加わり、最新のエビデンスを紹介しながら初学者にもわかりやすく解説している。抗菌薬については、整形外科感染症診療で頻用するものに厳選して正しい知識と使い方を紹介した。外科的アプローチについては、治療法が確立しつつある骨折関連感染症と股関節の人工関節周囲感染に絞り、治療方針、治療の実際についてまとめた。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。目次を見るPDFで拡大する目次を見るPDFで拡大するSSI診療の最新動向を探る！定価8,800円（税込）判型B5判頁数224頁発行2025年4月編集山田 浩司ご購入（電子版）はこちらご購入（電子版）はこちら紙の書籍の購入はこちら医書.jpでの電子版の購入方法はこちら紙の書籍の購入はこちら

生まれつき重病の乳児への世界初の体内塩基編集治療がひとまず成功生まれつきの重病の乳児に、その子専用にあつらえた体内遺伝子編集治療が世界で初めて投与されました1,2）。幸いなことに手に負えない有害事象は生じておらず、経過はひとまず順調なようです。KJと呼ばれるその男児の病気はカルバモイルリン酸合成酵素1（CPS1）欠損症と言い、病名が示すとおりCPS1欠乏を引き起こす遺伝子の異常で生じます。CPS1はミトコンドリアにある酵素で、もっぱら肝細胞で取り行われる解毒反応で必須の工程を担います。CPS1は神経毒のアンモニアと炭酸水素を組み合わせて尿素回路の基質となるカルバモイルリン酸を作ります。カルバモイルリン酸を取り込んだ尿素回路から尿素が作られて尿中へと排出されます。遺伝子の異常でCPS1が不足して用を成さなくなると、血中のアンモニアが増え、脳を害する高アンモニア血症に陥ります。治療しないままの高アンモニア血症は昏睡を引き起こして死に至る恐れがあります。KJは生後2日と経たず発症し、血中のアンモニア濃度は基準範囲9～33μmol/Lを遥かに上回る1,703μmol/Lを示していました。KJのゲノム配列を解析したところCPS1の生成を途中で終わらせてしまう変異Q335Xが見つかりました。Q335Xは塩基のグアニンをアデニンに置き換えるナンセンス変異で、本来アミノ酸を指定するコドンを停止コドンにします。そのせいでCPS1は寸足らずの短いものとなってしまいます。KJにはその変異を正す塩基編集治療が施されました。米国のフィラデルフィア小児病院の医師Kiran Musunuru氏らがペンシルバニア大学の研究者と協力して開発されたその治療はkayjayguran abengcemeran（k-abe）と呼ばれ、Cas9ニッカーゼ（Cas9n）とアデノシンデアミナーゼの複合体であるアデニン塩基編集タンパク質（ABE）を作るmRNA（abengcemeran）、ガイドRNA（gRNA）、それらを肝細胞に運ぶ脂質ナノ粒子で構成されています。k-abeのgRNAがCPS1変異領域へABEを導き、ABEのCas9n領域がまず目指す配列に結合します。続いてアデノシンデアミナーゼ領域がアデニンを脱アミノ化します。そうしてアデニン-チミン塩基対がグアニン-チミン塩基対へと変換され、寸足らずではない完全長のCPS1が作られるようになります。k-abeはマウスで遺伝子編集の効率を調べ、サルで安全性を確認した後にKJに静注されました。本年2025年の4月までにk-abeは合計3回投与され2）、安全性にこれといった難はなく、深刻な有害事象は認められていません。効果のほども見て取れ、生後7ヵ月ごろ（生後208日目）の最初のk-abe投与から7週間にKJは食事でのタンパク質摂取を増やすことができ、窒素除去薬の用量を半分に減らせました。また、CPS1の働きが回復していることを示す所見と一致する血中アンモニア濃度低下も認められています。CPS1遺伝子配列が正しく編集されているかどうかを検討するための肝臓の生検には報告の時点で至っていません。幼いKJに肝生検は危険すぎたからです。効果の持続のほど、目当ての配列以外の余計な編集やk-abeへの免疫反応の害もわかっておらず、より長期の経過観察でk-abeのさらなる安全性や有効性、それに神経の調子を検討する必要があります1,3）。 参考 1） Musunuru K, et al. N Engl J Med. 2025 May 15. [Epub ahead of print] 2） World's First Patient Treated with Personalized CRISPR Gene Editing Therapy at Children's Hospital of Philadelphia / PRNewswire 3） Gropman AL, et al. N Engl J Med. 2025 May 15. [Epub ahead of print]

　大阪府の医療施設を対象とした調査において、2024年のMycoplasma pneumoniaeのマクロライド耐性変異率は60.2％に達していたことが報告された。マクロライド耐性マイコプラズマ肺炎は2000年代から増加し、2012年前後にはM. pneumoniaeのマクロライド耐性変異率が80～90％に達した。その後、マクロライド耐性変異率は低下し、2019年前後には20～30％となった。それ以降は、COVID-19パンデミックに伴ってマイコプラズマ肺炎の報告が激減したが、2024年には再流行がみられた。そこで、宮下 修行氏（関西医科大学 内科学第一講座 呼吸器感染症・アレルギー科）らの研究チームは、大阪府の医療施設を対象として、2018～24年のマイコプラズマ肺炎の報告件数とM. pneumoniaeのマクロライド耐性変異率を調査した。本研究結果は、Respiratory Investigation誌2025年4月22日号に掲載された。　本研究は2018～24年に大阪府の36施設を受診した小児2,715例のうち、M. pneumoniaeが陽性となった367例を対象とした。鼻咽頭拭い液検体を用いてM. pneumoniaeを培養し、ダイレクトシークエンス法により23S rRNAドメインVの変異を調べた。　主な結果は以下のとおり。・2024年のM. pneumoniaeのマクロライド耐性変異率は60.2%（127/211例）であり、2018～20年と比べて有意に高かった（p＜0.001）。各年の耐性変異率は以下のとおり（2021～23年は報告数が少ないため参考値）。　-2018年：17.6％（9/51例）　-2019年：20.6％（13/63例）　-2020年：26.7％（8/30例）　-2021年：33.3％（1/3例）　-2022年：33.3％（1/3例）　-2023年：50.0％（3/6例）　-2024年：60.2％（127/211例）・耐性変異が認められた162例中160例がA2063G変異であった。　著者らは、本研究結果について「M. pneumoniae感染症に対する抗菌薬の選択には注意が必要である」と述べている。

　ホスホジエステラーゼ4B（PDE4B）阻害薬nerandomilastについて、国際共同第III相試験が2試験実施されている。特発性肺線維症（IPF）患者を対象とした「FIBRONEER-IPF試験」1）、進行性肺線維症（PPF）患者を対象とした「FIBRONEER-ILD試験」2）の結果が米国胸部学会国際会議（ATS2025 International Conference）で発表され、それぞれ2025年5月18、19日にNEJM誌へ同時掲載された。両試験において、nerandomilastは努力肺活量（FVC）の低下を有意に抑制した。【FIBRONEER-IPF試験】・試験デザイン：国際共同第III相無作為化プラセボ対照試験・対象：％FVC（FVCの予測値に対する実測値の割合）が45％以上で、％DLco（一酸化炭素肺拡散能の予測値に対する実測値の割合）が25％以上の40歳以上のIPF（12ヵ月以内のHRCTに基づく診断を受け、UIP［通常型間質性肺炎］またはprobable UIPパターンを有する）患者1,177例試験群1（低用量群）：nerandomilast低用量（9mg、1日2回） 392例試験群2（高用量群）：nerandomilast高用量（18mg、1日2回） 392例対照群（プラセボ群）：プラセボ 393例・評価項目［主要評価項目］52週時におけるFVCのベースラインからの絶対変化量［主要な副次評価項目］初回急性増悪、呼吸器疾患による入院、死亡のいずれかの発生　主な結果は以下のとおり。・対象患者の平均年齢は70.2歳、％FVC平均値は78.2％、％DLco平均値は50.9％であった。・抗線維化薬の併用状況は、ニンテダニブが45.5％、ピルフェニドンが32.3％、併用なしが22.3％であった。・抗線維化薬の併用ありの集団は、併用なしの集団と比べて、IPF診断から試験組み入れまでの期間が長い（3.7年vs.2.8年）、％FVCが低い（77.1％ vs.82.2％）、％DLcoが低い（49.6％ vs.55.2％）、酸素補給の実施割合が高い（22.5％ vs.16.0％）傾向にあった。・主要評価項目の52週時におけるFVCのベースラインからの絶対変化量は、プラセボ群が－183.5mLであったのに対し、低用量群が－138.6mL、高用量群が－114.7mLであり、いずれもプラセボ群と比較して有意にFVCの低下を抑制した（それぞれp＝0.02、p＜0.001）。nerandomilast投与群では、治療開始早期からFVCの低下が抑制され、76週時まで良好な傾向にあった。・抗線維化薬の併用の有無別にみると、抗線維化薬の併用なしの集団では、52週時におけるFVCのベースラインからの絶対変化量は、プラセボ群が－148.7mLであったのに対し、低用量群が－70.4mL、高用量群が－79.2mLであり、FVCの低下が抑制される傾向にあった。・ニンテダニブを併用する集団では、プラセボ群が－191.6mLであったのに対し、低用量群が－130.7mL、高用量群が－118.5mLであり、FVCの低下が抑制される傾向にあった。・ピルフェニドンを併用する集団では、プラセボ群が－197.0mLであったのに対し、低用量群が－201.8mL、高用量群が－133.7mLであり、低用量群ではFVCの低下抑制はみられなかった。この要因として、ピルフェニドンを併用する集団ではnerandimilastの血漿中濃度が低く、薬物相互作用が考えられた。・主要な副次評価項目については、低用量群、高用量群のいずれもプラセボ群と比較して有意な改善はみられなかった。ただし、高用量群で全死亡が減少する傾向がみられた。・nerandimilast投与群で最も多く発現した有害事象は下痢であった（プラセボ群16.0％、低用量群31.1％、高用量群41.3％）。下痢は、とくにニンテダニブを併用する集団で多く（それぞれ26.6％、49.5％、61.8％）、下痢による投与中止は33例にみられたが、そのうち29例がニンテダニブを併用する集団であった。【FIBRONEER-ILD試験】・試験デザイン：国際共同第III相無作為化プラセボ対照試験・対象：％FVCが45％以上で、％DLcoが25％以上の18歳以上のPPF（12ヵ月以内のHRCTに基づき10％以上の線維化が認められたIPF以外の間質性肺疾患［ILD］）患者1,176例試験群1（低用量群）：nerandomilast低用量（9mg、1日2回） 393例試験群2（高用量群）：nerandomilast高用量（18mg、1日2回） 391例対照群（プラセボ群）：プラセボ 392例・評価項目［主要評価項目］52週時におけるFVCのベースラインからの絶対変化量［主要な副次評価項目］初回急性増悪、呼吸器疾患による入院、死亡のいずれかの発生　主な結果は以下のとおり。・対象患者の平均年齢は66.4歳、％FVC平均値は70.1％、％DLco平均値は49.3％であった。UIPパターンまたはUIP-likeパターンを有する割合は71.4％であった。・抗線維化薬の併用状況は、ニンテダニブが43.7％であった。・PPFの分類は、自己免疫性ILDが27.6％、線維性過敏性肺炎が19.8％、分類不能型特発性間質性肺炎が19.6％、特発性非特異性間質性肺炎が19.4％、その他が13.5％であった。・主要評価項目の52週時におけるFVCのベースラインからの絶対変化量は、プラセボ群が－165.8mLであったのに対し、低用量群が－84.6mL、高用量群が－98.6mLであり、いずれもプラセボ群と比較して有意にFVCの低下を抑制した（いずれもp＜0.001）。nerandomilast投与群では、治療開始早期からFVCの低下が抑制され、52週時まで良好な傾向にあった。・抗線維化薬の併用の有無別にみると、抗線維化薬の併用なしの集団では、52週時におけるFVCのベースラインからの絶対変化量は、プラセボ群が－154.1mLであったのに対し、低用量群が－82.3mL、高用量群が－95.2mLであり、FVCの低下が抑制される傾向にあった。・ニンテダニブを併用する集団では、プラセボ群が－180.9mLであったのに対し、低用量群が－87.8mL、高用量群が－102.9mLであり、FVCの低下が抑制される傾向にあった。・初回データベースロック時点において、主要な副次評価項目のイベント発生割合は、プラセボ群31.1％、低用量群28.0％、高用量群24.3％であり、低用量群（ハザード比：0.88、95％信頼区間：0.68～1.14）、高用量群（同：0.77、0.59～1.01）のいずれもプラセボ群と比較して数値的な改善傾向はみられたが、統計学的有意差はみられなかった。全死亡は低用量群（同：0.60、0.38～0.95）、高用量群（同：0.48、0.30～0.79）のいずれも減少する傾向がみられた。・nerandimilast投与群で最も多く発現した有害事象は下痢であり、とくにニンテダニブを併用する集団で多かった（プラセボ群36.5％、低用量群48.0％、高用量群49.1％）。

　1次治療に失敗したヒト免疫不全ウイルス（HIV）陽性の小児の2次治療において、バックボーン療法としてのテノホビル アラフェナミドフマル酸塩（TAF）＋エムトリシタビン（FTC）に、アンカー薬としてドルテグラビル（DTG）を併用する抗レトロウイルス療法（ART）は、他のレジメンと比較して有効性が高く、安全性の懸念を示す所見はみられないことが、ウガンダ・Makerere UniversityのVictor Musiime氏らが実施した「CHAPAS-4試験」で示された。研究の成果は、NEJM誌2025年5月15・22日合併号に掲載された。アフリカ3ヵ国の2×4要因デザインの無作為化試験　CHAPAS-4試験は、アフリカのHIV陽性の小児の2次治療におけるさまざまなARTレジメンの有効性と安全性の比較を目的とする2×4要因デザインを用いた非盲検無作為化試験であり、2018年12月～2021年4月にアフリカの3ヵ国（ウガンダ、ザンビア、ジンバブエ）6施設で参加者の無作為化を行った（欧州・開発途上国臨床試験パートナーシップ［EDCTP］などの助成を受けた）。　年齢3～15歳、体重14kg以上で、1次治療において非核酸系逆転写酵素阻害薬（NNRTI）をベースとするARTレジメンによる治療に失敗し、スクリーニング時にウイルス量が400コピー/mL超のHIV陽性の小児を対象とした。　これらの参加者を、核酸系逆転写酵素阻害薬（NRTI）による2つの併用バックボーン療法（TAF＋FTC、標準治療［アバカビル［ABC］＋ラミブジン［3TC］またはジドブジン［ZDV］＋3TC］）のいずれかに無作為に割り付け、同時に4つのアンカー薬（DTG、リトナビル［RTV］でブーストしたダルナビル［DRV/r］、RTVでブーストしたアタザナビル［ATV/r］、RTVでブーストしたロピナビル［LPV/r］）の1つに無作為に割り付けた。　主要アウトカムは、96週の時点におけるウイルス量が400コピー/mL未満であることとした。　次の仮説を設定し検証した。「TAF＋FTCは標準治療に対して非劣性、LPV/rとATV/rを統合した解析でDTGおよびDRV/rは優越性を示す、ATV/rはLPV/rに対して非劣性」。DRV/rも有効な可能性　919例（年齢中央値10歳［四分位範囲：8～13］、男性497例［54.1％］）を登録した。バックボーン療法はTAF＋FTCに458例、標準治療に461例（ABC＋3TC群217例［47.1％］、ZDV＋3TC群244例［52.9％］）を割り付けた。アンカー薬は、DTGが229例、DRV/rが232例、ATV/rが231例、LPV/rが227例であった。全体のベースラインのウイルス量中央値は1万7,573コピー/mL、CD4細胞数中央値は669個/mm3、CD4細胞割合中央値は28.0％だった。　バックボーンにおける96週の時点でウイルス量400コピー/mL未満を達成した患者の割合は、標準治療が83.3％（378/454例）であったのに対し、TAF＋FTCは89.4％（406/454例）であった（補正後群間差：6.3％ポイント［95％信頼区間[CI]：2.0～10.6］、p＝0.004）。事前に規定された非劣性マージン（10％ポイント）を満たしたため、TAF＋FTCの標準治療に対する非劣性（かつ優越性）が示された。　アンカー薬別の96週時にウイルス量400コピー/mL未満を満たした患者の割合は、DTGが92.0％、DRV/rが88.3％、ATV/rが84.3％、LPV/rが80.7％であった。LPV/rとATV/rを統合した解析では、主要アウトカムに関してDTGの優越性が示された（補正後群間差9.7％ポイント［95％CI：4.8～14.5］、p＜0.001）が、DRV/rには有意な差を認めなかった（5.6％ポイント［0.3～11.0］、p＝0.04［事前にp＝0.03を有意差ありの閾値に設定］）。　また、ATV/rはLPV/rに対し非劣性であった（補正後群間差：3.4％ポイント、95％CI：－3.4～10.2、p＝0.33）。グレード3または4の有害事象は13.8％　96週の時点で、全体の13.8％（127/919例）にグレード3または4の有害事象が発現し、最も頻度が高かったのは高ビリルビン血症（6.4％）で、予想どおりその多くがATV/r（24.7％）に関連したものであった。また、グレード3または4の有害事象は、LPV/r（11.5％）に比べDTG（5.2％）で少なく（p＝0.02）、DRV/r（8.6％）とLPV/r（11.5％）には有意差を認めなかった（p＝0.31）。　重篤な有害事象は29例（3.2％）に発現した（バックボーン：TAF＋FTC群15例、標準治療群14例、アンカー薬：DTG群6例、DRV/r群8例、ATV/r群5例、LPV/r群10例）。ARTの変更に至った有害事象（グレードを問わず）は24例（同：7例、5例、5例、7例）に発現した。1例（TAF＋FTC、DTG）が病勢の進行により死亡した。　著者は、「本試験の良好な臨床アウトカムはベースラインのCD細胞数の値が比較的高かったことが一因であり、臨床的に重大な免疫機能の低下を認める前に2次治療に切り換えるという原則を支持する結果といえる」「全体として、今回の結果は、小児の2次治療におけるTAF＋FTCとDTGの有効性と安全性に関するデータを提供するものである」「TAF＋FTCの使用が拡大すると医療費の削減にもつながる可能性がある」「これらの知見は、アンカー薬の有無にかかわらず、小児にやさしいTAF＋FTCの固定用量の合剤のさらなる開発を支持する」としている。

　臨床試験における患者・市民参画（patient and public involvement）は、臨床試験に患者あるいは一般市民が被験者として参加するだけでなく、試験の計画段階から参加することにより、試験計画書をより現場のニーズに合ったものとして、エンドポイントの設定についても患者の視点を踏まえたものとし、得られるエビデンスがより有用なものになるようにしようとする考え方である。　臨床試験における患者・市民参画は比較的最近の動きであって、CIOMS（Council for International Organizations of Medical Sciences、国際医学団体協議会）の報告書でも2014年の「医薬品リスク最小化のための実践的アプローチ」では、ごく簡単に触れられただけであったが、2022年の「医薬品の開発、規制、安全な使用への患者参画」において、ようやく詳しく取り上げられた。　本論文では、BMJ誌の他にN Engl J Med、JAMA、Lancetの4誌を対象に調査しているが、投稿規定で患者・市民参画を記載しているのはBMJ誌のみである。結果として、調査対象とした360論文のうち、患者・市民参画が報告されていたのは論文では64件（18％）、プロトコルでは56件（19％）のみであった。また、患者・市民参画の主な活動は各種の試験委員会への参画であった（64件の論文中44件、56件のプロトコル中39件）。　ランダム化比較試験を報告する為のチェックリストとフローチャートからなるCONSORT声明は従来、患者・市民参画に言及していなかったが、2025年版で初めてこれに言及している。一方、ICMJE（International Committee of Medical Journal Editors、医学雑誌編集者国際委員会）は臨床研究の計画、実施、報告等の各段階での在り方について声明を発出し、とくに臨床試験の登録やdata sharingという先進的な考え方を提唱してきた。また、医学雑誌への投稿規定についてはICMJEの声明が国際的な標準となっている。しかし、ICMJEは現在のところ患者・市民参画については言及していない。　さて、患者や一般市民が臨床試験に参画するためには、臨床試験に関連した事柄をある程度以上理解しなければならない。上記のCIOMS報告書では患者および参画を希望する者は以下の研修が必要と述べている。（1）医薬品関連の科学、（2）健康関連の研究における倫理、（3）臨床試験の方法論や解釈、医薬品に関わる法律や規制。　患者・市民参画を実践することには課題も多いが、臨床試験計画書の改善や被験者のリクルートの視点のみでなく、人間を対象とする臨床試験をよりオープンな透明性の高い形で実践していくには、今後大いに検討すべき課題であるといえる。EBMにおいても、EBMはexternal evidenceのみに基づくのではなく、患者のpreference、および主治医の意見を統合して最善の医療を判断するとされている。患者のpreferenceを取り入れるために臨床試験への患者・市民参画は有用と考えられる。　AMED（日本医療研究開発機構）は昨年度より研究申請書に患者・市民参画に関する記載を求めている。また、PMDA（医薬品医療機器総合機構）も患者参画ガイダンスを2021年に発出しており、わが国においても患者・市民参画という考え方は徐々にではあるが確実に広がってきている。

＜先週の動き＞ 1.外科医半減時代に備え、集約化とインセンティブで若手確保を／外保連 2.リンゴ病が過去10年で最大の流行、妊婦への感染に最大限の警戒を／JHIS 3.医師の大学病院離れ深刻化 臨床と研究の両立支援に制度改革案／文科省 4.社会保障費改革、病床11万削減で自公維が大筋合意、骨太方針に明記へ 5.職員9％給与削減で合意、市立室蘭病院の苦渋の経営判断／北海道 6.禁煙外来の病院職員が敷地内で喫煙 赤十字病院が診療報酬を返還へ／岐阜県 1．外科医半減時代に備え、集約化とインセンティブで若手確保を／外保連外科医療の持続可能性が危機に瀕する中、日本消化器外科学会と日本心臓血管外科学会は、高難度症例の「地域拠点への集約化」と「経済的インセンティブの付与」をセットで推進する必要性を訴えた。外科系学会社会保険委員会連合（外保連）が5月19日に開催した記者懇談会で明らかにされた。消化器外科学会の試算によれば、同会員（65歳以下）は2023年の約1万6,000人から2043年には約8,000人にと半減すると予測される。背景には、キャリア形成の難しさ（専門医取得まで17～20年）や、救急・移植など多岐にわたる業務負担の重さ、そしてその努力に見合わない評価の低さがある。同学会の調査では、現役外科医の4割が「子に外科を勧めない」と回答しており、外科離れの深刻さがうかがえる。これに対し学会は、症例を拠点病院に集約することにより短期間で多くの経験が得られ、キャリア形成が加速する環境を整備すべきと提言。集約先病院には報酬上の評価を充実させ、医師のモチベーション維持と人材確保を図るべきとする。同様に、心臓血管外科学会も「症例数と成績の正の相関」に基づき、高難度手術の集約化を推進。「搬送時間が予後に影響を及ぼさない」というデータも示し、集約化による利点が搬送距離の不利を上回るとした。加えて、ICU体制強化やタスクシフト推進、報酬面での手厚い支援の必要性も訴えた。一方、救急・産科領域では「集約化一辺倒」の議論に警鐘が鳴らされた。医療アクセスの確保が不可欠であり、働き方改革と診療報酬の乖離が、地域医療の崩壊を招く危険があると警告。産科では正常分娩の保険適用による報酬低下が、医療提供体制に大きな打撃を与える懸念が指摘された。こうした各学会の提言の根拠となるのが、NCD（National Clinical Database）である。年間150万例以上の手術データを蓄積するこの巨大データベースは、症例の集約が望ましい術式や、施設ごとに必要な外科医数の可視化を可能にし、今後の医療提供体制の設計に極めて重要な役割を果たす。2026年度の診療報酬改定に向け、外保連はNCDに基づく科学的データを活用し、地域医療構想との整合を図った制度設計を強く求めている。 参考 1） 消化器外科医が20年間で半減、学会試算 キャリア形成見えにくく 「手術の集約を」（CB news） 2） NCDを活用することで、地域ごとに「どの外科領域のどの術式について、どの程度の集約化が必要か」などを明確化できる－外保連（Gem med） 2．伝染性紅斑（リンゴ病）が過去10年で最大の流行、妊婦への感染に最大限の警戒を／JHIS子供に多くみられるウイルス感染症の「伝染性紅斑（リンゴ病）」の感染が拡大しており、妊婦に対する注意喚起が強まっている。国立健康危機管理研究機構（JHIS）の発表によれば、2025年5月5～11日の1週間に全国約2,000の小児科定点医療機関から報告された患者数は、1施設当たり1.14人。これはこの時期としては過去10年で最多の水準であり、4月以降、1.0人超の高水準が継続している。都道府県別では、栃木県（4.19人）、宮城県・山形県（各3.23人）、北海道（2.87人）など、東北・北日本を中心に高い報告数が続く。専門家は、昨年秋の関東での流行から、地域と時期をずらしながら今年秋頃までの流行継続を予測している。伝染性紅斑は、パルボウイルスB19が原因で、飛沫感染や接触感染により伝播する。感染初期は風邪様症状を呈し、その後、頬部の紅斑が出現するのが特徴。小児や一般成人では自然軽快することが多いが、過去に感染歴のない妊婦が感染した場合、胎児水腫や流産・死産のリスクがあることが知られている。日本産婦人科感染症学会の山田 秀人氏は、「流行年には全国で100人以上の流産・死産が発生していると推定される」と警鐘を鳴らす。感染経路の特徴として、発疹出現の約1週間前が最も感染性が高く、無症候期に家庭内で感染が広がる点も問題視されている。治療法やワクチンは存在せず、予防策としては手洗い・マスクの着用、人混みの回避が推奨される。とくに妊婦や、妊婦と接する職業に従事する医療関係者、保育・教育従事者への注意喚起が重要である。厚生労働省も、家庭内感染防止の観点から、同居家族にも感染対策の徹底を求めている。 参考 1） リンゴ病の患者数 この時期としては過去10年で最多 感染対策を（NHK） 2） 「リンゴ病」感染拡大、流産の原因になることもあり注意呼びかけ（読売新聞） 3．医師の大学病院離れ深刻化 臨床と研究の両立支援に制度改革案／文科省文部科学省は5月21日に「今後の医学教育の在り方に関する検討会」を開き、大学病院の人材確保と魅力向上を目的とした中間骨子案を提示した。医学生の63.1％が大学病院以外への就職を希望し、その主因は給与や労働環境の良さであった。勤務希望理由として「地域医療への貢献」が最多（73.0％）だった一方で、「研究力向上」は34.4％に留まった。勤務医の離職傾向も顕著で、助教・医員の54.1％が大学病院以外での勤務を志望している。博士課程進学希望者は44.0％で、進学時期は専門研修後が主流となっている。これにより大学院進学率や学位取得率の低下が顕在化し、臨床と研究の両立困難さが浮き彫りとなっている。助教の64.9％は研究時間が週5時間以下とされ、研究力の国際的低下も深刻化している。対策として、専門研修と博士課程を両立可能な「臨床研究医コース」の推進、研究時間確保のためのバイアウト制度活用、研究費・環境整備の支援強化などが骨子案に盛り込まれた。また、特定機能病院の見直しにおいて、大学病院が地域医療構想に整合した「地域貢献機能」を担うことも明記された。今後の重点課題は、医師にとって大学病院勤務が魅力ある選択肢となるよう、制度・評価・財政面での総合的な支援体制の構築が喫緊の課題となる。 参考 1） 第14回 今後の医学教育の在り方に関する検討会（文科省） 2） 大学病院の人材確保で「臨床研究医の育成推進」 文科省検討会（MEDIFAX） 3） 医学部5・6年生の63％が大学病院での勤務希望せず 在職者も過半数で 文科省検討会（CB news） 4） 大学病院で働く医師の研究・教育時間が減少傾向、世界での研究力低下が課題に（日経メディカル） 4．社会保障費改革、病床11万削減で自公維が大筋合意、骨太方針に明記へ5月23日、自民党・公明党と日本維新の会は、国会内で開かれた社会保障改革に関する実務者協議で、全国の医療機関に存在する余剰病床をおよそ11万床削減する方針で大筋合意した。維新の主張を自公が一定程度受け入れる形で、政府が6月に取りまとめる「経済財政運営と改革の基本方針（骨太の方針）」への明記を目指す。維新は、医療費の年間総額を最低4兆円削減し、現役世代1人当たりの社会保険料を年間6万円引き下げることを主張。11万床の病床削減によって、1兆円の医療費削減が可能との試算を示していた。今回の協議では、自公側もこの見解を共有したとされ、病床削減に向けた合意形成が進展した形。しかし、維新が併せて提案している、OTC（一般用医薬品）と同等の効能を持つ医薬品の保険給付除外については、自公との間で意見の隔たりが大きく、今国会での結論は困難との見通しが示された。今後も継続して協議が行われる予定。背景には、21日の党首討論で維新の前原 誠司共同代表が改革への進展が見られないことに対し「守らなければ内閣不信任に値する」と強く牽制したことがある。これを受け、石破 茂首相は翌日、自民党幹部に誠意ある対応を指示したとされ、今回の合意形成に一定の政治的圧力が影響したとの見方も出ている。自民党の田村 憲久元厚生労働相は「内容的にはほぼ同じ考えを共有できた」と発言。維新の岩谷 良平幹事長も「11万床の削減については相互理解に達した」と述べた。3党は今後、協議内容を文書化し、制度改革の具体的方針を固めていく。医療現場においては、病床削減が地域医療に及ぼす影響の精査と、代替的な医療提供体制の整備が急務となる。現場の声やデータを踏まえた、慎重な制度設計が求められる段階に入ったといえる。 参考 1） 自公維、余剰病床削減で大筋合意 「骨太方針」に明記の方向で調整（東京新聞） 2） 保険料負担軽減へ“11万床減で医療費1兆円削減”自公維が共有（NHK） 3） 余剰病床の削減で大筋合意、自公維の社会保障協議 骨太方針に明記へ（日経新聞） 5．職員9％給与削減で合意、市立室蘭病院の苦渋の経営判断／北海道北海道室蘭市の市立室蘭総合病院は、2025年度に約19.8億円の赤字、累積資金不足が37億円超に達する見込みであることを受け、正職員の基本給を9％削減することで労働組合と合意した。削減は2026年3月末までの限定措置で、医師と市からの人事交流職員を除外。会計年度任用職員は4％の削減とし、総額約5.85億円の人件費削減を見込む。当初、病院側は正職員11％、会計年度任用職員5％の削減を提案していたが、組合は「赤字は国の政策による構造的問題であり、職員に責任はない」と反発。一方で、公立病院として地域医療を守る責任や、市の財政健全化への影響を考慮し、約3ヵ月にわたる交渉の末に妥結した。市立病院は現在、経営が厳しい民間の「日鋼記念病院」との統合を目指しており、病院再編に向けた協議が進行中だが、統合後の病院機能や人員配置の見通しは不透明なままである。組合は「病院の将来像が見えないことが交渉長期化の要因」とし、地域医療の継続に対する懸念を表明している。室蘭市の病院事業会計は、一般会計から毎年約16億円の繰り入れを受けているが、補助金など外部財源への依存は困難な状況で、持続可能な病院運営が喫緊の課題となっている。地域の医療圏を支える中核病院として、感染症対応や災害時の医療提供といった機能維持が求められる中、今回の給与削減は苦渋の決断といえる。今後、医療提供体制の再構築と財政的持続可能性を両立させるには、国・自治体・医療機関の三者による支援体制の再検討と、地域医療ビジョンの明確化が急務とされている。 参考 1） 市立室蘭病院 正職員の基本給9％削減で労使合意 医療機能維持「苦渋の決断」 病院統合へ課題は山積（北海道新聞） 2） 厳しい経営続く市立室蘭総合病院 再来年まで職員給与9％削減（NHK） 3） 「地域医療守る」組合決断 市立室蘭、給与削減合意（室蘭民報） 6．禁煙外来の病院職員が敷地内で喫煙 赤十字病院が診療報酬を返還へ／岐阜県岐阜市の岐阜赤十字病院は、職員16人が長年にわたり敷地内で喫煙していた事実が発覚したことを受け、禁煙外来の診療報酬約450万円を患者や健康保険組合に返還する方針を明らかにした。同病院は2005年から敷地内を全面禁煙とし、2006年からは「敷地内禁煙」が禁煙外来における診療報酬の請求要件となっていた。病院によると、喫煙行為は少なくとも2006年6月～2023年12月まで継続的に行われていたとされ、看護師や元管理職を含む16人が病棟の陰などで喫煙していた。昨年12月、日赤岐阜県支部に寄せられた匿名の情報提供をきっかけに、今年1月から全職員約550人への聞き取り調査を実施し、事実が判明した。この問題により、「ニコチン依存症管理料」などの診療報酬請求の正当性が失われたと判断し、病院は2006年6月～2023年までの禁煙外来の受診者約750人と健康保険組合などに対し、報酬を返還する。返還対象者には5月下旬以降、順次連絡が行われる予定。同病院には、以前から投書箱などを通じ、職員の喫煙を指摘する声が寄せられていた。病院は厚生労働省東海北陸厚生局に報告し、5月23日にはホームページ上で事案を公表した。　担当者は「認識が甘く、申し訳ない」と謝罪し、今後は職員への禁煙教育の徹底や公益通報窓口の設置を含む再発防止策を講じるとしている。 参考 1） 禁煙外来あるのに…岐阜赤十字病院の職員16人、長年にわたり敷地内で喫煙 診療報酬返還へ（中日新聞） 2） 岐阜赤十字病院の職員が敷地内で喫煙 診療報酬を返還へ（NHK）

　咳嗽・喀痰の診療ガイドラインが2019年版以来、約6年ぶりに全面改訂された。2025年4月に発刊された『咳嗽・喀痰の診療ガイドライン第2版2025』1）では、9つのクリニカル・クエスチョン（CQ）が設定され、初めてMindsに準拠したシステマティックレビューが実施された。今回設定されたCQには、難治性慢性咳嗽に対する新規治療薬ゲーファピキサントを含むP2X3受容体拮抗薬に関するCQも含まれている。また、本ガイドラインは、治療可能な特性を個々の患者ごとに見出して治療介入するという考え方である「treatable traits」がふんだんに盛り込まれていることも特徴である。第65回日本呼吸器学会学術講演会において、本ガイドラインに関するセッションが開催され、咳嗽セクションのポイントについては新実 彰男氏（大阪府済生会茨木病院/名古屋市立大学）が、喀痰セクションのポイントについては金子 猛氏（横浜市立大学大学院）が解説した。喘息の3病型を「喘息性咳嗽」に統一、GERDの治療にP-CABとアルギン酸追加　咳嗽の治療薬について、「咳嗽治療薬の分類」の表（p.38、表2）が追加され、末梢性鎮咳薬としてP2X3受容体拮抗薬が一番上に記載された。また、中枢性と末梢性をまたぐ形で、ニューロモデュレーター（オピオイド、ガバペンチン、プレガバリン、アミトリプチリンが含まれるが、保険適用はモルヒネのみ）が記載された。さらに、今回からは疾患特異的治療薬に関する表も追加された（p.38、表3）。咳喘息について、前版では気管支拡張薬を用いることが記載されていたが、改訂版の疾患特異的治療薬に関する表では、β2刺激薬とロイコトリエン受容体拮抗薬（LTRA）が記載された。なお、抗コリン薬が含まれていない理由について、新実氏は「抗コリン薬は急性ウイルス感染や感染後の咳症状などに効果があるというエビデンスもあり、咳喘息に特異的ではないためここには記載していない」と述べた。　咳症状の観点による喘息の3病型として、典型的喘息、咳優位型喘息、咳喘息という分類がなされてきた。しかし、この3病型には共通点や連続性が存在し、基本的な治療方針も変わらないことから、1つにまとめ「喘息性咳嗽」という名称を用いることとなった。ただし、狭義の慢性咳嗽には典型的喘息、咳優位型喘息を含まないという歴史的背景があり、咳だけを呈する喘息患者の存在が非専門医に認識されるためには「咳喘息」という名称が有用であるため、フローチャートでの記載や診断基準は残している。　咳喘息の診断基準について、今回の改訂では3週間未満の急性咳嗽では安易な診断により過剰治療にならないように注意することや、β2刺激薬は咳喘息でも無効の場合があるため留意すべきことが記されている。後者について新実氏は「β2刺激薬に効果がみられない場合は咳喘息を否定するという考えが見受けられるため、注意喚起として記載している」と指摘した。　喘息性咳嗽について、前版では軽症例には中用量の吸入ステロイド薬（ICS）単剤で治療することが記載されていたが、喘息治療においてはICS/長時間作用性β2刺激薬（LABA）が基本となるため、本ガイドラインでも中用量ICS/LABAを基本とすることが記載された。ただし、ICS＋長時間作用性抗コリン薬（LAMA）やICS＋LTRA、中用量ICS単剤も選択可能であることが記載された。また、本ガイドラインの特徴であるtreatable traitsを考慮しながら治療を行うことも明記されている。　胃食道逆流症（GERD）については、GERDを疑うポイントとしてFSSG（Fスケール）スコア7点以上、HARQ（ハル気道逆流質問票）スコア13点以上が追加された。また、治療についてはカリウムイオン競合型アシッドブロッカー（P-CAB）とアルギン酸が追加されたほか、treatable traitsへの対応を十分に行わないと改善しにくいことも記載されている。難治性慢性咳嗽に対する唯一の治療薬ゲーファピキサント　難治性慢性咳嗽は、治療抵抗性慢性咳嗽（Refractory Chronic Cough：RCC）、原因不明慢性咳嗽（Unexplained Chronic Cough：UCC）からなることが記されている。本邦では、RCC/UCCに適応のある唯一の治療薬が、選択的P2X3受容体拮抗薬のゲーファピキサントである。本ガイドラインでは、RCC/UCCに対するP2X3受容体拮抗薬に関するCQが設定され、システマティックレビューの結果、ゲーファピキサントはLCQ（レスター咳質問票）合計スコア、咳VASスコア、24時間咳嗽頻度を低下させることが示された。ガイドライン作成委員の投票の結果、使用を弱く推奨する（エビデンスの確実性：B［中程度］）こととなった。　慢性咳嗽のtreatable traitsとして、気道疾患、GERD、慢性鼻副鼻腔炎などの12項目が挙げられている。このなかの1つとして、咳過敏症も記載されている。慢性咳嗽患者の多くはtreatable traitsとしての咳過敏症も有しており、このことを見過ごして行われる原因疾患のみの治療は、しばしば不成功に終わることが強調されている。新実氏は「原因疾患に対する治療をしたうえで、P2X3受容体拮抗薬により咳過敏症を抑えることで咳嗽をコントロールできる患者も実際にいるため、理にかなっているのではないかと考えている」と述べた。国内の専門施設では血痰・喀血の原因は年齢によって大きく異なる　前版のガイドラインは、世界初の喀痰診療に関するガイドラインとして作成されたが、6年ぶりの改訂となる本ガイドラインも世界唯一のガイドラインであると金子氏は述べる。　喀痰に関するエビデンスは少なく、前版の作成時には、とくに国内のデータが不足していた。そこで、本ガイドラインの改訂に向けてエビデンス創出のために多施設共同研究を3研究実施し（1：血痰と喀血の原因疾患、2：膿性痰の色調と臨床背景、3：急性気管支炎に対する抗菌薬使用実態）、血痰と喀血の原因疾患に関する研究の成果が英語論文として2件報告されたことから、それらのデータが追加された。　血痰と喀血の原因疾患として、前版では英国のプライマリケアのデータが引用されていた。このデータは海外データかつプライマリケアのデータということで、本邦の呼吸器専門施設で遭遇する疾患とは異なる可能性が考えられていた。そこで、国内において呼吸器専門施設での原因を検討するとともに、プライマリケアでの原因も調査した。　本邦での調査の結果、プライマリケアでの血痰と喀血の原因疾患の上位4疾患は急性気管支炎（39％）、急性上気道感染（15％）、気管支拡張症（13％）、COPD（7.8％）であり2）、英国のプライマリケアのデータ（1位：急性上気道感染［35％］、2位：急性下気道感染［29％］、3位：気管支喘息［10％］、4位：COPD［8％］）と上位2疾患は急性気道感染という点、4位がCOPDという点で類似していた。　一方、本邦の呼吸器専門施設での血痰と喀血の原因疾患の上位3疾患は、気管支拡張症（18％）、原発性肺がん（17％）、非結核性抗酸菌（NTM）症（16％）であり、プライマリケアでの原因疾患とは異なっていた。また「呼吸器専門施設では年齢によって、原因疾患が大きく異なることも重要である」と金子氏は指摘する。たとえば、20代では細菌性肺炎が多く、30代では上・下気道感染、気管支拡張症が約半数を占め、40～60代では肺がんが多くなっていた。70代以降では肺がんは1位にはならず、70代はNTM症、80代では気管支拡張症、90代では細菌性肺炎が最も多かった3）。また、80代以降では結核が上位にあがって来ることも注意が必要であると金子氏は指摘した。近年注目される中枢気道の粘液栓　最近のトピックとして、閉塞性肺疾患における気道粘液栓が取り上げられている。米国の重症喘息を対象としたコホート研究「Severe Asthma Research program」において、中枢気道の粘液栓が多発していることが2018年に報告され、その後COPDでも同様な病態があることも示されたことから注目を集めている。粘液栓形成の程度は粘液栓スコアとして評価され、著明な気流閉塞、増悪頻度の増加、重症化や予後不良などと関連していることも報告されており、バイオマーカーとして期待されている。ただし、課題も存在すると金子氏は指摘する。「評価にはMDCT（multidetector row CT）を用いて、一つひとつの気管支をみていく必要があり、現場に普及させるのは困難である。そのため、現在はAIを用いて粘液スコアを評価するなど、さまざまな試みがなされている」と、課題や今後の期待を述べた。CQのまとめ　本ガイドラインにおけるCQは以下のとおり。詳細はガイドラインを参照されたい。【CQ一覧】＜咳嗽＞CQ1：ICSを慢性咳嗽患者に使用すべきか慢性咳嗽患者に対してICSを使用しないことを弱く推奨する（エビデンスの確実性：D［非常に弱い］）CQ2：プロトンポンプ阻害薬（PPI）をGERDによる咳嗽患者に推奨するかGERDによる咳嗽患者にPPIを弱く推奨する（エビデンスの確実性：C［弱い］）CQ3-1：抗コリン薬は感染後咳嗽に有効か感染後咳嗽に吸入抗コリン薬を勧めるだけの根拠が明確ではない（推奨度決定不能）（エビデンスの確実性：D［非常に弱い］）CQ3-2：抗コリン薬は喘息による咳嗽に有効か喘息による咳嗽に吸入抗コリン薬を弱く推奨する（エビデンスの確実性：D［非常に弱い］）CQ4：P2X3受容体拮抗薬はRefractory Chronic Cough/Unexplained Chronic Coughに有効かP2X3受容体拮抗薬はRefractory Chronic Cough/Unexplained Chronic Coughに有効であり、使用を弱く推奨する（エビデンスの確実性：B［中程度］）＜喀痰＞CQ5：COPDの安定期治療において喀痰調整薬は推奨されるかCOPDの安定期治療において喀痰調整薬の投与を弱く推奨する（エビデンスの確実性：C［弱い］）CQ6：COPDの安定期治療においてマクロライド少量長期投与は有効かCOPDの安定期治療においてマクロライド少量長期投与することを弱く推奨する（エビデンスの確実性：B［中程度］）CQ7：喘息の安定期治療においてマクロライド少量長期療法は推奨されるか喘息の安定期治療においてマクロライド少量長期療法の推奨度決定不能である（エビデンスの確実性：C［弱い］）CQ8：気管支拡張症（BE）に対してマクロライド少量長期療法は推奨されるかBEに対してマクロライド少量長期療法を強く推奨する（エビデンスの確実性：A［強い］）

　ブリストル マイヤーズ スクイブ（以下、BMS）は、閉塞性肥大型心筋症（Hypertrophic cardiomyopathy：HCM）治療薬の選択的心筋ミオシン阻害薬マバカムテン（商品名：カムザイオス）を5月21日に発売した。本剤が国内初承認されたことで、臨床現場でもHCMの見方が変わってくるだろう。5月15日にはBMS主催のメディアセミナーが開催され、北岡 裕章氏（高知大学医学部 老年病・循環器内科学 教授）が「肥大型心筋症とはどの様な疾患か？ なぜ新しい治療が必要か？〜肥大型心筋症で苦しむ患者さんのために〜」と題し、HCMの過小評価の実態などについて解説。さらに、患者代表として林 千晶氏が登壇し、自身の経験から医師に知ってもらいたいこと、患者として注意すべきことについて語った。“500人に1人”は肥大型心筋症　HCMは原因不明※の心筋疾患のなかで左室壁の肥厚を伴うもので、左心室流出路の狭窄による圧較差が息切れや動悸、めまいなどの症状をもたらすが、良好な転帰を迎える人は多い。一方で、心不全、左室収縮能低下、心房細動から脳梗塞を発症することがあり、とくに若年者、小児における突然死リスクの1つとも言われている。北岡氏は「HCMの発症年齢は10代後半が多く、入学時の学校健診などの心電図検査で異常を来して受診してきた時がHCMを発見するチャンス。ところが、初診時に心室壁が厚くなく、診断が難しいケースもある」とし、「成人後でもHCMの発見契機は健診による心電図異常が半数を占め、発見された時にはNYHA心機能分類II～III度に至っているケースは珍しくない」とも説明した。※現在は原因が解明されている疾患もあり　これまでのHCM治療と言えば、β遮断薬やNaチャネル遮断薬による対症療法、あるいは中隔縮小術（septal reduction therapy：SRT）で、内科的に病気の本質を治療することができなかった。また、病歴が長いため患者が訴える自覚症状が病状に比して比較的軽く、潜在患者数に比して難病指定されている患者数が圧倒的に少ないことも問題になっている疾患である。これについて同氏は「難病指定を受けている患者の内、圧較差があるのは600人程度と推定されるが、HCMの推定患者は20万人に上ると言われている。もちろん、すべての患者が指定難病に相当するわけではないが、この乖離理由は、HCMの正確な病状の把握と負荷心エコーの施行など病状に対する正確な評価が十分でないことが原因と考えられる」と実情について指摘した。さらに「HCMは、外来で1回だけ診察してわかる病気ではなく、患者と長く付き合うことで明らかになる疾患。そのため、都心部よりも地方のように、一人の患者と長く付き合うことが多い医師のほうが、病気の全体像を理解しているかもしれない」と地域格差についても言及した。マバカムテンの治療効果と適切な処方とは　HCMは心筋の収縮に関わるサルコメア蛋白の遺伝子変異が原因とされ、ミオシンとアクチンによるクロスブリッジの過剰な形成が心肥大につながっている1）。マバカムテンはその過剰形成を抑制することで、運動負荷後のLVOT最大圧較差の減少に効果が期待される薬剤である。国内第III相のHORIZON-HCM試験2）においても、主要評価項目である投与30週までの運動負荷後のLVOT最大圧較差のベースラインからの変化量（平均値±SD）は、－60.6963±31.55674mmHg（95％信頼区間：－71.5364～－49.8562）と、マバカムテンによる有効性が示されている。また、安全性については、投与54週時点で有害事象は28例、重篤な有害事象は6例に認められたが、投与中止に至った有害事象や死亡は認められなかった。　なお、3月に発刊された『心不全診療ガイドライン 2025年改訂版』の「第9章 特別な病態・疾患」（p.127～131）において、マバカムテンの使用は推奨クラスI、エビデンスレベルB-Rとされたが、2025年4月24日に日本循環器学会より「マバカムテン適正使用に関するステートメントについて」が公表されているため、本ステートメントに準じた医療機関においてのみ処方が可能となっている。　最後に「中高生で心電図に異常があった場合、その時点の精密検査に異常がなくても将来的にHCMを発症する可能性が否定できない。その際に学校医や診察した医師らから定期的な通院を患者へ提案してほしい」。また、マバカムテンの効果について、「現状は症状改善に有効と考えられるが、服用により壁肥厚の改善など疾患そのものに良い影響を与える可能性がある。生命予後の改善効果は今後の課題」と締めくくった。患者視点から伝えたい医学の現状　病気と向き合いながら、結婚・出産・子育てを経験している林氏は、自身の診断までの経緯、家事・育児、そして仕事の両立や人間関係について説明。「父の主治医から遺伝子要因があるため検査を提案され、26歳でHCMと診断された。もともとは自覚症状もなく海外旅行や友人との会食などアクティブに活動していたが、出産後に入浴後や階段の昇降で息切れ、全疾走後のような症状や不整脈を自覚するようになった」と、これまでを振り返り、「普段から不整脈があるが、とくに生理時期には不整脈が酷くなってしまい、QOLも低下する。見た目では健康な方と変わらないため、周囲から理解されにくい点に苦慮している」とコメントした。新たな治療薬としてマバカムテンが発売される見込み（取材時点）については、「対処療法が中心の疾患だったが、新薬により希望が持てる」と述べ、「患者側も心臓の小さなサインを見逃さずに、主治医に相談するよう努める必要がある」と一人ひとりの体調管理の重要性についても話した。最後に同氏は「HCMをweb検索した際、検索上位はネコのものが多く、人間の情報が乏しく情報収集にとても苦労した。web上でも正確な病気の情報を伝えてほしい」と情報のあり方についても言及した。　BMSはこのような患者の声から「肥大型心筋症テラス」という患者・家族のための情報提供サイトをオープンし、病態、治療や遺伝子検査、医療費助成などに関する情報や患者インタビューを公開している。ーーーーーーー＜製品概要＞製品名：カムザイオスカプセル1mg、同2.5mg、同5mg一般名：マバカムテン効能又は効果： 閉塞性肥大型心筋症用法及び用量：通常、成人にはマバカムテンとして2.5mgを1日1回経口投与から開始し、患者の状態に応じて適宜増減する。ただし、最大投与量は1回15mgとする。薬価：1mg1カプセル 7,204.00円、2.5mg1カプセル 7,264.80円、5mg1カプセル 7,410.50円製造販売承認日：2025年3月27日薬価基準収載日：2025年5月21日発売日：2025年5月21日製造販売元：ブリストル マイヤーズ スクイブ株式会社

　うつ病患者の20％は治療抵抗性を示し、いくつかの抗うつ薬単剤療法では治療反応が得られない。このような治療抵抗性うつ病患者には、抗精神病薬による増強療法が治療選択肢の1つとなりうる。しかし、抗精神病薬増強療法のメカニズムは、依然として解明されていない。愛媛大学の近藤 恒平氏らは、遺伝子発現レベルにおけるブレクスピプラゾール増強療法の作用メカニズムを解明するため、本研究を実施した。Journal of Psychopharmacology誌オンライン版2025年5月6日号の報告。　マウス神経紋由来の細胞株Neuro2a細胞に媒体、エスシタロプラム、ブレクスピプラゾール、ブレクスピプラゾール＋エスシタロプラムを投与し、RNAシークエンシングを行った。20日間投与後のマウスの前頭前皮質、海馬およびうつ病患者の全血における遺伝子発現を測定した。　主な結果は以下のとおり。・定量ポリメラーゼ連鎖反応（PCR）により、RNAシークエンシングおよび遺伝子オントロジー解析において、ミトコンドリア（MT）関連遺伝子の発現上昇が確認された。・これらの発現上昇遺伝子は、Neuro2a細胞およびCaco2細胞の両方で検証された。・うつ病患者の全血において、MT-ATP8の発現低下が認められた。・増強療法を行ったマウスでは、前頭前皮質および海馬において、MT-mRNAの発現変化が確認された。　著者らは「in vitroおよびin vivoの両実験において、ブレクスピプラゾール増強療法によるMT-mRNAの発現変化が確認された。これは、うつ病の病態解明および臨床実践を理解するうえで重要な知見となりうる」と結論付けている。

　CSLベーリングは、5月16日の「HAE DAY（遺伝性血管性浮腫の日）」を記念し、「HAE DAYメディアセミナー 遺伝性血管性浮腫（HAE）～救急現場と患者さんの声から考える診断と治療の課題～」を開催した。遺伝性血管性浮腫（HAE）は、国の指定難病の1つで、皮膚や腹部などに突然むくみ（浮腫）が生じる疾患で、咽頭に発作が起きた場合、気道が閉塞し呼吸困難に陥り、患者の生命に関わる危険性もある。わが国には、未診断の患者も含め約2,500人の患者が推定されている。　セミナーでは、救急医療の観点からHAEと疑い診断をつけるポイントや患者会の活動と患者・患者家族の声などが語られた。なお、同社はHAEの治療薬としてヒト抗活性化第XII因子モノクローナル抗体製剤ガラダシマブ（商品名：アナエブリ）を4月18日に発売している。HAEの気道発作では発症から20分で生命が危険に　「HAE診断率向上は救命への道標」をテーマに自身も救急現場でHAE患者に遭遇し、診療経験もある薬師寺 泰匡氏（薬師寺慈恵病院 院長）が、HAEの救急現場での診療の流れやノウハウ、今後の展望などを説明した。　HAEは、薬剤や自己免疫などを原因とする血管浮腫と異なり、多くは血管中のC1蛋白分解酵素阻害因子（C1-INH）が低下し、ブラジキニンが上昇することで生じる限局性の浮腫。患者は1～5万人に1人（推定患者数は約2,500人）とまれな疾患であり、主に10代で発症する。　浮腫の症状としては「皮下」「消化管」「咽頭周囲」が多く、その特徴を個別に示した。　「皮下」では、四肢、顔面、生殖器の皮膚が膨張し、痒みはないが、腫脹による痛みがあるケースもある。　「消化管」では、本症の70～80％が腹部症状であり、悪心、嘔吐、疼痛などを引き起こす。過去には、症状が急性腹症に類似していることから不必要な手術などが行われたこともあったという。現在では、エコー検査、内視鏡検査で器質的な所見を見つけることもできるようになった。　「咽頭周囲」は、本症で最も致死的な症状であり、患者の2人に1人は咽頭発作を起こし、11～45歳の患者で最も頻度が高い。咽頭浮腫では、初期症状として嚥下困難、声のトーンの変化（嗄声など）から始まり、発症から約20分程度で気道が閉塞し、窒息に至る。過去、30％の患者が窒息で死亡しており、咽頭浮腫の発生は平均26歳頃に始まるという報告がある1）。また、窒息で亡くなった患者70例の平均年齢は40.6±14.3歳という報告もある2）。そして、救急科に不幸にも気道閉塞で搬送された場合、気道確保が行われるが、口からの確保ができない場合、鼻から器官チューブを入れて気道を確保する処置が行われている。　2000年以降、HAEでは発作予防としてC1-INH濃縮製剤や急性期のイカチバントなど治療薬が発売されたことで、救急現場では対症療法から「気道確保、呼吸管理、循環管理」と「アナフィラキシーか血管性浮腫などの鑑別診断」の後に、「診断」とオンデマンド治療への流れができるようになった。さらに長期予防投与のベロトラルスタットやラナデルマブの登場によりHAEと確定診断のついた患者では、救急搬送がなくなる可能性も出てきた。　ただ、救急対応後の課題として、「フォローアップ外来が見つけにくいこと」があるほか、「医療者の疾患への認知度不足により、診断や治療につながらない」、「未診断の患者のリスクが高いこと」などが残る。　そこで、薬師寺氏は「診療のstrategy」として4つのステップを提案する。1）HAEを疑う（皮膚・粘膜の浮腫に気が付く）　皮膚科、消化器科、耳鼻科、泌尿器科、循環器科、救急科などに啓発がさらに必要2）HAEを診断する（C1-INHを測定する）　早期発見のためにも血液検査を実施する3）HAEをフォローする　長期発作抑制の種々の薬剤を選ぶ、オンデマンド治療、かかりつけ医に相談できる環境4）HAE safety netを張る　気道閉塞などの緊急時の対応、腹痛などでの入院先　おわりに薬師寺氏は、HAEの診療について、（1）繰り返す腫れ、腹痛はまず医師に相談（2）血液検査はどの医療機関でも実施可能（3）発作時の治療では長期発作抑制薬もある（4）救急搬送先の確保が必要とまとめ、「今後、患者が過ごしやすい社会の構築作りが課題」と指摘し、レクチャーを終えた。病気が個性と言える日が来ることを願う　「患者家族が抱える診断・治療・生活の課題～患者家族、患者会代表の視点から～」をテーマに患者会HAEJ 代表理事の松山 真樹子氏が、患者家族の経験談や患者会の活動内容、現在の課題などを語った。　HAEJは、2014年に設立され、松山氏は2023年より理事長を務めている。松山氏は、夫をHAEの発作で亡くされ、自身の子供も遺伝子検査でHAEと診断されている。　HAEJの活動としては、疾患の認知拡大や診断率の向上などのため、海外の患者会と連携してさまざまな活動を実施している。具体的には、ウェブサイトによる情報配信、医学会への参加、メディアへの露出などを行い、医師・医療従事者へ本症の啓発を行っている。　患者・家族の日常生活について、予防治療もでき生活が安全になったものの、患者は発作再燃があるのを忘れてしまうこともあり、「発作時の対応が今も大変だ」と語る。また、医師とのコミュニケーションでは、「医師に説明してもわかってもらえない」「医師との病状対話が緊張してできないなど」の課題があるが、最近では診療時にアプリの記録やスコアチェックシートを介して説明することで解決されつつある。診療でのハードルは、「遺伝病のイメージが独り歩きしている」ために「患者は知られないように不安を感じるなどの悩みがある」という。そのほかにも、疾患の知識と理解のアップデートが医師も患者も追い付いていないという課題もあるという。　まとめとして松山氏は、「患者の希望は、普通の生活ではなく、望む生活を送ることができることであり、積極的に発作の予防・対応に治療薬を使用し、QOLを上げてほしい」と患者家族からみた思いを語り、「病気は個性といえる日が来るように願う」と患者である子供の言葉を述べ、説明を終えた。

　非糖尿病の肥満成人において、チルゼパチドはセマグルチドと比較して72週時の体重および胴囲の減少に関して優れていることが、米国・Weill Cornell MedicineのLouis J. Aronne氏らSURMOUNT-5 Trial Investigatorsによる第IIIb相無作為化非盲検並行群間比較試験「SURMOUNT-5試験」の結果で示された。チルゼパチドおよびセマグルチドは、肥満の管理に非常に有効な薬剤である。肥満であるが2型糖尿病は有していない成人において、チルゼパチドとセマグルチドの有効性および安全性を直接比較した臨床試験はこれまでなかった。NEJM誌オンライン版2025年5月11日号掲載の報告。ベースラインから72週時までの体重の変化率を比較　SURMOUNT-5試験は、米国およびプエルトリコの32施設で実施された。対象は、BMI値30以上、またはBMI値27以上かつ肥満関連合併症（高血圧症、脂質異常症、閉塞性睡眠時無呼吸症候群、心血管疾患）を1つ以上有する18歳以上の成人で、糖尿病と診断されている患者、肥満に対する外科手術の既往または予定のある患者などは除外した。　適格患者をチルゼパチド（10mgまたは15mg）群またはセマグルチド（1.7mgまたは2.4mg）群に1対1の割合で無作為に割り付け、それぞれ週1回72週間皮下投与した。　主要エンドポイントは、ベースラインから72週時までの体重の変化率とした。重要な副次エンドポイントは、ベースラインから72週時までの体重減少が少なくとも10％、15％、20％および25％以上の患者の割合、および胴囲の変化量などとした。体重減少率20.2％vs.13.7％、体重減少25％以上の患者割合31.6％vs.16.1％　2023年4月21日～2024年11月13日に、適格性を評価した948例のうち751例が無作為化され、そのうち750例が少なくとも1回の治験薬投与を受けた。　72週時の体重変化率の最小二乗平均値は、チルゼパチド群－20.2％（95％信頼区間[CI]：－21.4～－19.1）、セマグルチド群－13.7％（－14.9～－12.6）であり、体重に関してチルゼパチドのセマグルチドに対する優越性が示された（推定治療差：－6.5％ポイント、95％CI：－8.1～－4.9、p＜0.001）。　72週時の体重がベースラインから少なくとも10％、15％、20％および25％以上減少した患者の割合は、チルゼパチド群がそれぞれ81.6％、64.6％、48.4％、31.6％、セマグルチド群が60.5％、40.1％、27.3％、16.1％であった。　72週時の胴囲の変化量の最小二乗平均値は、チルゼパチド群で－18.4cm（95％CI：－19.6～－17.2）、セマグルチド群で－13.0cm（－14.3～－11.7）であった（p＜0.001）。　有害事象は、チルゼパチド群で76.7％、セマグルチド群で79.0％の患者で報告され、両群における主な有害事象は胃腸障害（悪心、便秘、下痢など）であった。重篤な有害事象はそれぞれ4.8％、3.5％に認められた。

「縛るな！」――身体拘束ゼロへの取り組み病院・施設の高齢者における訴訟は増加しているが、訴訟の2大原因は、転倒と誤嚥だそうだ。いずれであれ、その判決内容、賠償金額によっては病院・施設の死活問題になりかねない。そこで誰もが転倒の予防対策として考えるのは身体抑制だろうが、これは人の尊厳を損なう最たるものである。さて「身体拘束ゼロ」、わが国のいわゆる老人病院で始まった高齢者医療・ケアの改革運動である。2001年には厚生労働省が『身体拘束ゼロへの手引き』を作成し、また、2024年には診療報酬改定で身体拘束最小化の基準が設けられた。とくに慢性期病院や介護施設は、身体拘束の最小化に向けて懸命に取り組んできた歴史がある。この流れの源流は、今年4月に亡くなられた吉岡 充医師にある。彼は、東大病院と都立松沢病院の勤務を経て、ご尊父が営む八王子の精神科病院に移られた。そこには数十年の入院生活で高齢化した統合失調症の患者さんたちがいた。これが彼の高齢者医療への取り組みの始まりだったと思う。1980年代に、この病院でアルバイトをさせてもらっていた私はこの当時、彼と初めて会った。「患者さんを縛っちゃいけないよ！」「どうして病院ではすぐに患者を縛るんだ？ 朝田、おかしいと思わないか」という会話をした。正直、「理想はそう、病院では安静を守れない患者も、すぐに転んで骨折する患者もいます、必要悪ですよ」が私の本音だった。しかしその後、吉岡医師は類まれな意志力・行動力で「抑制廃止」（彼はいつも「縛るな！」と言っていた）を全国展開していった。転倒による死亡は交通事故の3倍こうした抑制廃止の裏面が、転倒である。今日、高齢者の転倒・転落は、広く高齢者医療の大きな課題として一般の人にもよく知られている。転倒による大腿骨骨頭骨折などの骨折はもとより、死亡例も驚くほど多い。2023年の資料では、こうした事故による死亡者数は全国で1万2,000例弱にも上り、交通事故死の3倍以上だというから恐ろしい1）。ところで老年医学は、1950年代からイギリス、北欧で芽生え成長してきた。この分野では、イギリスのバーナード・アイザックス（Bernard Isaacs）が1965年に提唱した「老年医学の4巨人」、すなわち転倒、寝たきり、失禁、認知症が今日に至るまで主要テーマである。筆者は1980年代にイギリスの大学老年科に留学して、老年医学の病棟のみならず患家にも立った。その影響で、帰国後は精神科領域における転倒を臨床研究のテーマにし、この領域の進歩に努めて触れてきた。そのポイントをまとめると、まずは転倒の危険因子、転倒予防、予後、そして手術と手術適応である。個人の転倒危険因子では、より高齢であること、転倒既往、認知症、パーキンソン病などの神経疾患、身体機能・ADLの低下、向精神薬など薬剤、飲酒などがある。また施設の住宅設備面から段差の解消、手すりや常夜灯の設置がある。一方で床にこぼれた水分や尿などを可及的速やかに拭き取ったり、落ちた紙などの障害物を除いたりすることも極めて重要である。というのは転倒の直接原因では、滑る・躓くが最多とされるからである。次に予後では、認知症者では、身体機能はもちろん、生命予後もよくない。アメリカのナーシングホームのデータ2）では、大腿骨頸部骨折の手術がなされた者では、6ヵ月以内に35～55％が、2年以内に64％が亡くなったとされる。また手術をしてもこうした患者の機能レベルは容易に転倒前まで戻らないこともわかっている。それだけに手術適応の決定も簡単ではない。これまで転倒予防として繰り返し強調されたのは、脚力を中心とした体力増強の運動である。もっともこの運動や薬剤の調整で発生リスクを2割ほど低減したとの数少ない論文はあるが、リスク低減のエビデンスは乏しい。今のところ、予防の決め手はないというのが現実だ。病院・施設はどのような対策をすべきか？さて訴訟に関し、転倒を含めた事故で病院・施設に過失があるとされるのは、「結果予見義務」と「結果回避義務」が尽くされなかった場合である。転倒・転落が起こるかもしれないという「結果予見義務」だが、裁判の論点にならなくなってきている。なぜなら今日では、認知症の有無、転倒歴、睡眠薬の使用などの転倒・転落リスクは、ほぼしっかり確認されているからである。そこで論点になるのが転倒・転落を防ぐための備え・工夫をしたかという「結果回避義務」になる。もっとも既述のように、転倒・転落は完全には防ぎ難いことはわかっている。それだけに事情通の弁護士によれば、転倒は予見の可能性が難しいだけに、判決として「病院・施設に責任ありとするが、賠償額を低く抑えることでバランスをとる」のが主流ではないかとの由。以上をまとめると、病院・施設側として転倒リスクの評価はまず入院時に不可欠である。そして計画した予防策は明文化し、たとえば定時の見守り・チェックなどは必ず記入する。また濡れた床拭き、靴の履き方直しなど臨機応変に対応したことの記録を残し、結果回避義務を強く意識した努力を記録として蓄積すべきだろう。参考1）厚生労働省「不慮の事故による死因（三桁基本分類）別にみた年次別死亡数及び死亡率（人口10万対）」（e-Stat）. 2）Berry SD, et al. Association of Clinical Outcomes With Surgical Repair of Hip Fracture vs Nonsurgical Management in Nursing Home Residents With Advanced Dementia. JAMA Intern Med. 2018;178:774-780.

　若年性認知症は、社会および医療において大きな負担となっている。メタボリックシンドローム（MetS）は、晩年の認知症の一因であると考えられているが、若年性認知症への影響はよくわかっていない。韓国・Soonchunhyang University Seoul HospitalのJeong-Yoon Lee氏らは、MetSおよびその構成要素が、すべての原因による認知症、アルツハイマー病、血管性認知症を含む若年性認知症リスクを上昇させるかを明らかにするため、本研究を実施した。Neurology誌2025年5月27日号の報告。　The Korean National Insurance Serviceのデータを用いて、全国規模の人口ベースコホート研究を実施した。2009年に国民健康診断を受けた40〜60歳を対象に、2020年12月31日または65歳までのいずれか早いほうまでフォローアップ調査を行った。MetSは、ウエスト周囲径、血圧、空腹時血糖値、トリグリセライド値、HDLコレステロールの測定値を含む、確立されたガイドラインに従って定義した。共変量には、年齢、性別、所得水準、喫煙状況、飲酒量および高血圧、糖尿病、脂質異常症、うつ病などの併存疾患を含めた。主要アウトカムは、65歳未満での認知症診断で定義したすべての原因による若年性認知症の発症率とし、副次的アウトカムに若年性アルツハイマー病、若年性脳血管性認知症を含めた。ハザード比（HR）および95％信頼区間（CI）の推定には、多変量Cox比例ハザードモデルを用いた。　主な結果は以下のとおり。・対象者数は197万9,509人（平均年齢：49.0歳、男性の割合：51.3％、MetS罹患率：50.7％）。・平均フォローアップ期間7.75年の間に、若年性認知症を発症したのは8.921例（0.45％）であった。・MetSは、すべての原因による若年性認知症リスク24％上昇（調整HR：1.24、95％CI：1.19〜1.30）、若年性アルツハイマー病リスク12.4％上昇（HR：1.12、95％CI：1.03〜1.22）、若年性脳血管性認知症リスク20.9％上昇（HR：1.21、95％CI：1.08〜1.35）との関連が認められた。・有意な交互作用が認められた因子は、より若年（40〜49歳vs.50〜59歳）、女性、飲酒状況、肥満、うつ病であった。　著者らは「MetSおよびその構成要素は、若年性認知症リスク上昇と有意な関連を示した。これらの知見は、MetSに対する介入が、若年性認知症リスクの軽減につながることを示唆している。しかし、本研究は観察研究のため、明確な因果関係の推定は困難であり、請求データへの依存は、誤分類バイアスに影響する可能性がある。今後の縦断的研究や包括的なデータ収集により、これらの関連性を検証し、さらに発展させることが望まれる」と結論付けている。

　新たなトランスサイレチン型心アミロイドーシス治療薬アコラミジス（商品名：ビヨントラ）が2025年5月21日に発売された。これに先駆け、アレクシオンファーマが4月16日にメディアセミナーを開催し、北岡 裕章氏（高知大学医学部 老年病・循環器内科学 教授）が『心アミロイドーシスを取り巻く環境と治療の現状と課題』、田原 宣広氏（久留米大学病院 循環器病センター 教授）が『新薬アコラミジスがもたらすATTR-CMに対する新たな治療』と題して講演を行った。最大の課題は“疑われない”こと　トランスサイレチン型心アミロイドーシス（ATTR-CM）は、TTR（トランスサイレチン）四量体が単量体に解離し、アミロイド線維を形成し、心臓に沈着することで心機能が障害される疾患で、野生型（加齢）と変異型（遺伝性）に分類される。遺伝性ATTR-CMは長野県や熊本県で患者が多く存在することが知られている一方で、加齢によって発症する野生型ATTR-CMの診断・治療が喫緊の課題であることはあまり知られていない。さまざまな研究報告から野生型ATTR-CMは「60歳以上の男性」に多いことが示されているが、その性差や加齢に伴う発生機序は明らかになっていない。北岡氏は「心アミロイドーシスは非常にありふれた心不全症状を呈するが、心不全の基礎疾患となる虚血性心疾患、拘束性心筋症、大動脈弁狭窄症、肥大型心筋症などと比べ、疾患認知度の低さが一番の問題」と述べ、「患者の39～44％は初診時に過小診断を受け、17％は診断までに5人以上の医師の診察を受けたとの報告がある。その結果、3～4年の診断遅れに伴う機能的・生命的予後への影響が問題となっている」と指摘した。　診断のポイントとして、「まずは血液検査、心電図検査、心臓超音波検査の3つの実施を検討してほしい。心臓超音波検査は専門的であり、実施施設が限られる。心電図検査は早期診断するには向いていないが、血液検査によるNT-proBNP、トロポニンの測定は簡便であり、実施施設を選ばず早期診断にも有用である。これらの検査でATTR-CMが疑われた場合には、次のステップとして、シンチグラフィを実施してほしい。生検の実施は確定診断の上では有用であるが、高齢者へ行う検査としてはハードルが高いので、まずはシンチグラフィの実施が望まれる」と説明した。ただし、「トロポニン測定は保険適応外である点に注意してほしい」ともコメントした。アコラミジスの有効性・安全性　続いて田原氏は、海外第III相ATTRibute-CM試験（AG10-301）結果を踏まえたアコラミジスの有効性・安全性ついて解説。ATTRibute-CM試験は症候性ATTR-CM患者632例を対象にアコラミジスの有効性及び安全性を評価するために行われた第III相無作為化二重盲検比較試験1）。本研究より、有用性をプラセボ群と比較し、1）アコラミジス群では1.8倍良好な結果が得られた、2）心血管症状に関連する入院頻度が50.4％低下した、3）死亡と入院についてのカプランマイヤー曲線では3ヵ月以降から両群に開きが観察され、30ヵ月まで持続した、4）アコラミジス群では血清TTRレベルが投与28日時点で有意に上昇し、試験期間完了まで長期に継続、5）有害事象（いずれかの群で発現割合が20％以上）はアコラミジス群、プラセボ群それぞれについて、心不全（24.0％.vs 39.3％）、心房細動（16.6％.vs 21.8％）などの結果が認められたことを説明した。　なお、アコラミジスの作用機序は既存製品のタファミジス（商品名：ビンダケル/ビンマック）と同様で、TTR四量体のサイロキシン結合部位を安定化させ、四量体の分解を抑制する。同氏は試験開始12ヵ月後からプラセボまたはアコラミジスにタファミジスを併用する補足的解析を示しながら、「アコラミジスには強いトラスサイレチン安定化作用を有する可能性がある」とコメントした。　また、両氏によると、心アミロイドーシスの診断には「手根管症候群の発症から5～6年後に心アミロイドーシスが発症する可能性がある」「神経系に蓄積する」などの特徴を踏まえ、整形外科、神経内科、循環器内科の3診療科による医療連携が全国的に進んできているという。ーーーーーーー＜製品概要＞製品名：ビヨントラ錠400mg一般名：アコラミジス塩酸塩効能又は効果：トランスサイレチン型心アミロイドーシス（野生型及び変異型）用法及び用量：通常、成人にはアコラミジス塩酸塩として1回800mgを1日2回経口投与する。薬価：400mg1錠 8,995.90円製造販売承認日：2025年3月27日薬価基準収載日：2025年5月21日発売日：2025年5月21日製造販売元：アレクシオンファーマ合同会社

　筋萎縮性側索硬化症（ALS）患者において、リルゾールへの低用量インターロイキン2（IL-2LD）の上乗せは補正前解析では有意ではないものの死亡リスクの減少をもたらし、補正後解析では脳脊髄液中リン酸化ニューロフィラメント重鎖（CSF-pNFH）低値集団で有意な死亡リスクの減少が認められた。フランス・Pitie-Salpetriere HospitalのGilbert Bensimon氏らMIROCALS Study Groupが、フランスの10施設および英国の7施設で実施した第IIb相無作為化二重盲検プラセボ対照試験「MIROCALS試験」の結果を報告した。ALSは、運動ニューロンの進行性喪失を特徴とする生命を脅かす疾患であり、治療法は限られている。著者は、「主要エンドポイントにおける補正前解析と補正後解析の結果の差は、ALSの無作為化比較試験において疾患の異質性を考慮する重要性を強調しており、CSF-pNFH低値集団で死亡リスクが減少したことは、ALSに対するこの治療法が有望であることを示すものであり、さらなる研究が必要である」とまとめている。Lancet誌オンライン版5月9日号掲載の報告。リルゾール未投与の発症後2年以内のALS患者が対象　研究グループは、年齢18～75歳、改訂El Escorial基準のpossible、laboratory-supported probable、probable、definiteを満たし、症状（筋力低下、球麻痺による発症の場合は構音障害と定義）発症後24ヵ月以内で、静的肺活量70％以上、リルゾール未投与のALS患者を、12～18週間のリルゾール単独投与の導入期を経て、IL-2LD群またはプラセボ群に1対1の割合で無作為に割り付けた。　IL-2LD群ではaldesleukin 2 million international units（MIU）、プラセボ群では5％ブドウ糖溶液の、1日1回5日間皮下投与を28日ごと19サイクル投与した。　主要エンドポイントは640日（21ヵ月）の追跡期間における生存、副次エンドポイントは安全性、ALS機能評価尺度改訂版（ALSFRS-R）スコア、および制御性T細胞（Treg）、CSF-pNFH、血漿および脳脊髄液ケモカインリガンド2（CCL2）などのバイオマーカー測定値とした。　主要エンドポイントに関する治療効果は、補正前解析と事前に定義した補正後解析により評価した。補正前解析には層別log-rank検定と、Coxモデル（層別因子：発症［四肢vs.球発症］、および施設［英国vs.フランス］）を用いた。補正後解析では、ステップワイズ多変量Coxモデル回帰により、あらかじめ定義された共変量を用いて解析した。予後因子で補正後、IL-2LD投与群で死亡リスクが有意に減少　2017年6月19日～2019年10月16日に304例がスクリーニングを受け、そのうち220例（72％）が導入期後に無作為化された。患者背景は男性136例（62％）、女性84例（38％）で、25例（11％）はEl Escorial基準がpossibleであった。カットオフ日時点で追跡不能者はおらず、無作為化された全220例（死亡90例［41％］、生存130例［59％］）がITT集団および安全性集団に組み入れられた。　主要エンドポイントの補正前解析では、有意ではないもののIL-2LD群でプラセボ群と比較し死亡リスクが19％減少した（ハザード比[HR]：0.81、95％信頼区間[CI]：0.54～1.22、p＝0.33）。　一方、多変量Coxモデルで同定された予後因子（年齢、ALSFRS-Rスコア、CSF-pNFH値、血漿-CCL2値、Treg絶対数）による補正後解析では、IL-2LD群で死亡リスクが68％有意に減少し（HR：0.32、95％CI：0.14～0.73、p＝0.007）、CSF-pNFHとの有意な交互作用が認められた（HR：1.0003、95％CI：1.0001～1.0005、p＝0.001）。　IL-2LDは安全であり、すべての時点で有意なTreg細胞数増加と血漿中CCL2値減少が認められた。　無作為化時に測定したCSF-pNFH値による層別化では、CSF-pNFH低値（750～3,700pg/mL）集団（全体の70％）において、IL-2LDにより死亡リスクが48％有意に減少したが（HR：0.52、95％CI：0.30～0.89、p＝0.016）、CSF-pNFH高値（＞3,700pg/mL）集団（全体の21％）では有意差は認められなかった（HR：1.37、95％CI：0.68～2.75、p＝0.38）。

　妊娠100日目までの妊娠初期に母親が貧血状態にあると、生まれてくる子どもが先天性心疾患を持つリスクが大幅に高まる可能性のあることが、新たな研究で明らかになった。英オックスフォード大学生理学・解剖学・遺伝学分野のDuncan Sparrow氏らによるこの研究結果は、「BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology」に4月23日掲載された。Sparrow氏は、「妊娠初期の貧血がこれほど有害であることを示した本研究結果は、世界中で医療のあり方を一変させる可能性がある」と同大学のニュースリリースで述べている。　Sparrow氏らは今回、英国で出生後5年以内に先天性心疾患の診断を受けた児を出産した女性2,776人（症例群）と健常児を出産した女性1万3,880人（対照群）の医療記録を比較した。母親の貧血の有無は、妊娠100日目までに測定されたヘモグロビン濃度を確認し、110g/L未満を貧血と見なした。　その結果、妊娠100日目までに貧血状態にあった母親の割合は、症例群で123人（4.4％）、対照群で390人（2.8％）であることが明らかになった。影響を与える可能性のある因子を調整して解析した結果、貧血状態にあった母親が先天性心疾患と診断される児を出産するオッズは、貧血のなかった母親に比べて47％有意に高いことが示された（オッズ比1.47、95％信頼区間1.18〜1.83、P＝0.0006）。　研究グループによると、これらの結果は、過去にイスラエル、カナダ、台湾で実施された3件の研究結果と一致しているという。これらの研究では、母親の妊娠中の貧血が児の先天性心疾患リスクのそれぞれ24％、26％、31％の上昇と関連することが示されているという。　Sparrow氏は、「先天性心疾患のリスクがさまざまな要因により高まることはすでに知られているが、今回の研究により貧血に関する理解が深まった。この知見は今後、実験室での研究から臨床現場で活用されるようになるだろう」と述べている。　研究グループは、妊娠中の貧血症例の約3分の2は鉄の欠乏が原因だと指摘する。Sparrow氏は、「鉄欠乏症は多くの貧血の根本原因である。そのため、妊娠を計画している女性や妊娠中の女性に対して鉄分補給を行えば、多くの新生児の先天性心疾患を予防できる可能性がある」と述べている。　Sparrow氏らはマウスを用いた過去の研究で、鉄欠乏症を原因とする妊娠中の貧血と先天性心疾患との関連を確認している。そのため同氏らは、ヒトを対象にした研究でも同じ関連が認められるかを確認したいと考えているという。もしこの関連が確認されれば、将来的には、鉄サプリメントが先天性心疾患の発症リスクを下げる手段として有効か否かの臨床試験の実施が期待される。

　米国のRACER 2研究が2025年3月のJAMA誌オンライン版に報告された（※RACER 1研究は2012年にNEJM誌に掲載）。この研究では、2010～23年の間に米国で公認されたフルマラソンとハーフマラソン443大会（完走者約2,930万人）の記録を全米陸上競技連盟（USATF）の協力の下で収集し、走行中の心肺停止事故の発生率とその原因を調査した。前回のRACER 1は、研究者がRunning USAというNPOが収集している情報を基に新聞記事などをさかのぼり情報を収集したが、今回は陸上競技連盟の協力を得られたことで、より網羅的かつ詳細なデータ収集が可能になったものと考えられる。　まず、走行中の心肺停止事故の発生率は、10万人当たり0.54例と、2000～10年を対象としたRACER 1と同率であった。しかし心臓死は0.39例から0.20例へとほぼ半減し、AED普及や救命体制強化の効果が示唆される結果となった。原因は冠動脈疾患によるもの（急性冠症候群）が最多（生存例の56％、死亡例の9％）、次いで冠動脈起始異常（同7％と9％）、肥大型心筋症（同2％と9％）の順であり、RACER 1と比較して若年例の肥大型心筋症の比率は低下していた（ただ、剖検後も原因が不明であった症例もかなり多い［死亡例の41％］）。　わが国では、心筋症や冠攣縮とされる症例が相対的に多いという印象がある（個人の経験：原因不明症例が冠攣縮と見なされている可能性もある）。とはいえ、ゴール前で発症が集中する傾向は共通しており（これも個人の経験）、搬送導線、カテーテル検査やVA-ECMOなどの即応体制を、大規模な大会開催当日に整える重要性は変わらない。　救命率が上がっているというのは非常に良いニュースであるが、経験的に救命後も2つのジレンマが待つ。若いランナーに対し「競技禁止」を進言するか、そしてさらに「ICD植え込み」をどう判断するか、というところである。若い方というのは、高齢の方とはまた違った価値観を持っており、ここで悩む方も多い。数は少ないが冠動脈異常やMyocardial bridgeが見つかった際に手術を行うか、ということも同様にジレンマとなることが多い。　また、心肺停止には至らなくとも、胸部症状や意識障害など、いろいろなことが起こることも忘れてはならない（トロポニンが陽性になる方は本当に多い）。「マラソン大会」の当日というのは、ランナーの方も緊張してレースに参加しているのだと思われるが、救命救急医と循環器内科医もドキドキしながら勤務することとなる。今後もRACER 2をはじめとする最新のエビデンスを羅針盤とし、救命体制を整備していく必要があるだろう。

第9回：タルラタマブってどんな薬？安全に使うポイントは？パーソナリティ日本鋼管病院　田中 希宇人 氏ゲスト国立がん研究センター東病院　泉 大樹 氏※番組冒頭に1分ほどDoctors'PicksのCMが流れます関連サイト専門医が厳選した、肺がん論文・ニュース「Doctors'Picks」（医師限定サイト）講師紹介

米国食品医薬品局（FDA）が、アルツハイマー病の診断を補助する初の血液検査「Lumipulse G pTau217/β-Amyloid1-42 Plasma Ratio」を承認しました1）。この承認は、アルツハイマー病の診療に大きな変革をもたらし、認知症診療の新たな時代を開くと期待されます。検査名が長過ぎてあまりピンとこないかもしれませんが、とにかくすごい検査なのです。血液検査による早期発見の可能性これまでアルツハイマー病の診断には、アミロイドPETや脳脊髄液（CSF）検査といった高価で侵襲的な方法が用いられてきました。 アミロイドPETは、脳内のアミロイド斑を可視化できますが、コストが高く、患者さんへの放射線被ばくも伴います。 また、アミロイドがどこにあるかを知ったところで、それが患者さんの症状に反映されないといった限界もありました。脳脊髄液検査も、腰椎穿刺という侵襲的な方法で検体を採取する必要がありました。今回承認された新しい血液検査は、血液（血漿）中のpTau217とβアミロイド1-42という2つの数値を測定し、その比率を算出します1）。pTau217はアルツハイマー病患者の血液中で増加傾向を示し、認知機能障害の悪化に比例して増加するという特徴も報告されています。一方で、βアミロイド1-42はアミロイド斑に沈着するため、血液中からは減少します。それぞれ単独では診断精度に限界がありましたが、この比率を用いることで、検査精度が向上し、的確な診断をもたらすことができるようになりました。これにより、PETの必要性を減らし、脳脊髄液検査の置き換えになることが期待されています。 簡単な採血のみで行えるため、患者さんにとって負担が少なく、検査を受けやすくなります。200ドル程度と、費用負担も小さくなります。 FDA長官は、「2050年までにアルツハイマー病患者の数が倍増すると予測される中、このような新しい検査が患者の助けとなることを期待している」と述べています。診断プロセスの変化と期待される効果近い将来、アルツハイマー病の血液検査は、血圧やコレステロールのチェックのように、とてもありふれた日常的なものになる可能性が高いと思います。認知機能検査で異常が見られた場合、次のステップとして血液検査が行われるという流れはごく一般的なものになるでしょう。この検査の普及により、以下のような変化が予想されます。誤診の減少LATE（辺縁系優位型加齢性TDP-43脳症）のように、アルツハイマー病と症状が似ていても原因が異なる疾患（LATEの場合はTDP-43が関与）との鑑別がつきやすくなります。これまで診断方法が限られていたため、誤った情報共有が行われるケースがありましたが、より正確な診断が可能になることで、患者は適切なケアを受けられるようになります。適切な予防策と予後予測早期かつ正確な診断は、適切な予防策の実施や、より正確な予後の情報提供につながります。治療薬開発の加速より簡便で正確な診断方法が確立することで、治療薬の開発も促進されると期待できます。「認知症」診断前の「アルツハイマー病」診断診断ツールの普及により、症状に基づく診断である「認知症」よりも前に、脳内の変化に基づく診断である「アルツハイマー病」という診断が先につくケースが増えるでしょう。「あなたは『アルツハイマー病』ですが、『認知症』ではありません」という説明が一般的になるかもしれません。注意点と今後の課題一方で、この血液検査は無症状の人に行うスクリーニングや単独の検査として開発されたものではなく、他の評価や検査と合わせて診断を行う必要があります。この点はFDAも強調しています。 臨床試験では、この検査で陽性だった人の91.7％がPETまたは脳脊髄液検査でもアミロイドの存在が確認され、陰性だった人の97.3％がそれらの検査でも陰性でした1）。 しかし、偽陽性や偽陰性の可能性も指摘されており、偽陽性の場合は不必要な治療や精神的な苦痛を、偽陰性の場合は適切な診断の遅れを招く可能性があります。 当面は、不必要な人にまで過剰に検査を行い、不適切な投薬が増えるといったマイナス面が生じてしまうことへの懸念もあります。いずれにせよ、FDAによるアルツハイマー病の血液検査の承認は、診断のあり方を根本から変える可能性を秘めています。より負担が少なく、アクセスしやすい検査方法の登場は、早期発見・早期介入を促進し、誤診を減らし、最終的には患者さんとその家族の生活の質向上に貢献することが期待されています。多くの医師が、この新しい知識を習得し、患者側も理解を深めることで、認知症診療は新たな時代を迎えることになるでしょう。 1） FDA Clears First Blood Test Used in Diagnosing Alzheimer’s Disease. FDA. 2025 May 16.