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第191回 リドカインが苦味にまつわる仕組みでがん細胞を死なす
2023/11/28 バイオの火曜日
第191回 リドカインが苦味にまつわる仕組みでがん細胞を死なす
https://www.carenet.com/hihyotue/191.html
ポプスカイン０．７５％注１５０ｍｇ／２０ｍＬ
| 一般名 | 塩酸レボブピバカイン注射液 |
|---|---|
| YJコード | 1214407A3027 |
| 剤型・規格 | 液剤・１５０ｍｇ２０ｍＬ１管 |
| 薬価 | 961.00円 |
| 製薬会社 | |
| 添付文書 |
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添付文書
効能・効果
硬膜外麻酔。
用法・用量
１回レボブピバカインとして１５０ｍｇまでを硬膜外腔に投与する。なお、期待する痛覚遮断域、手術部位、年齢、身長、体重、全身状態等により適宜減量する。＜用法・用量に関連する使用上の注意＞本剤に血管収縮剤（アドレナリン）を添加しても、作用持続時間の延長は認められない。本剤を全身麻酔と併用する際にはできる限り少ない投与で開始する。
使用上の注意情報
（禁忌）１．大量出血やショック状態の患者［過度の血圧低下が起こることがある］。２．注射部位又はその周辺に炎症のある患者［化膿性髄膜炎症状を起こすことがある］。３．敗血症の患者［敗血症性髄膜炎を生じる恐れがある］。４．本剤の成分又はアミド型局所麻酔剤に対し過敏症の既往歴のある患者。（慎重投与）１．中枢神経系疾患：髄膜炎、灰白脊髄炎、脊髄ろう等の患者及び脊髄に腫瘍・脊椎に腫瘍又は脊髄に結核・脊椎に結核等のある患者［硬膜外麻酔により病状が悪化する恐れがある］。２．血液凝固障害や抗凝血剤投与中の患者［出血しやすいため、血腫形成や脊髄障害を起こすことがあるので、やむを得ず投与する場合は観察を十分に行う］。３．脊柱に著明な変形のある患者［脊髄損傷や神経根損傷の恐れがあり、また麻酔範囲の予測も困難であるので、やむを得ず投与する場合は患者の全身状態の観察を十分に行う］。４．妊産婦。５．腹部腫瘤のある患者［仰臥位性低血圧を起こすことがあり、麻酔範囲が広がりやすい；麻酔中は更に増悪することがあるので、投与量の減量を考慮するとともに、患者の全身状態の観察を十分に行う］。６．重篤な高血圧症、心弁膜症等の心血管系に著しい障害のある患者［血圧低下や病状の悪化が起こりやすいので、患者の全身状態の観察を十分に行う］。７．高齢者。８．全身状態不良な患者［生理機能の低下により麻酔に対する忍容性が低下していることがある］。９．心刺激伝導障害のある患者［症状を悪化させることがある］。１０．重篤な肝機能障害又は重篤な腎機能障害のある患者［中毒症状が発現しやすくなる］。（重要な基本的注意）１．まれにショックあるいは中毒症状を起こすことがあるので、本剤の投与に際しては、十分な問診により患者の全身状態を把握するとともに、異常が認められた場合に直ちに救急処置のとれるよう、常時準備をしておく。なお、事前の静脈路確保が望ましい。２．本剤の投与に際し、その副作用を完全に防止する方法はないが、ショックあるいは中毒症状をできるだけ避けるために、次の諸点に留意する。１）．患者のバイタルサイン（血圧、心拍数、呼吸数等）及び全身状態の観察を十分に行い、また、麻酔が消失するまで観察を行うことが望ましい。なお、術中は経皮的に動脈血酸素飽和度の測定（パルスオキシメーター等）を行うことが望ましい。２）．できるだけ必要最少量にとどめる（追加投与及び持続投与時には過量投与時の発現症状に注意する）。３）．注射の速度はできるだけ遅くする。４）．注射針が、血管又はクモ膜下腔に入っていないことを確かめる。血管内へ誤投与された場合、中毒症状が発現することがあり、また、クモ膜下腔へ誤投与された場合、全脊椎麻酔となることがある。５）．試験的に注入（ｔｅｓｔｄｏｓｅ）し、注射針又はカテーテルが適切に留置されていることを確認する。６）．麻酔範囲が予期した以上に広がることにより、過度の血圧低下、徐脈、呼吸抑制を来すことがあるので、麻酔範囲に注意する。７）．前投薬や術中に投与した鎮静剤、鎮痛剤等による呼吸抑制が発現することがあるので、鎮静剤、鎮痛剤等を使用する際は少量より投与し、必要に応じて追加投与することが望ましい（なお、高齢者、小児、全身状態不良な患者、肥満者、呼吸器疾患を有する患者では特に注意し、異常が認められた際には、適切な処置を行う）。８）．本剤を他のアミド型局所麻酔剤と併用する際には、中毒症状が相加的に起こることに留意して投与する。９）．本剤を全身麻酔剤と併用する際には、血圧がより低下しやすいので、留意して投与する。３．注射針又はカテーテルが適切に位置していない等により、神経障害が生じることがあるので、穿刺に際し異常を認めた場合には本剤の注入を行わない。（相互作用）本剤は、主として肝代謝酵素ＣＹＰ３Ａ４及びＣＹＰ１Ａ２で代謝される。併用注意：１．ＣＹＰ３Ａ４阻害剤（ケトコナゾール、エリスロマイシン、リトナビル、サキナビル、ベラパミル塩酸塩等）及びＣＹＰ１Ａ２阻害剤（シメチジン、フルボキサミン、キノロン系抗菌剤等）［本剤の血中濃度が上昇することがある（本剤の代謝には主にＣＹＰ３Ａ４及びＣＹＰ１Ａ２が関与しているため、ＣＹＰ３Ａ４及びＣＹＰ１Ａ２阻害剤との併用で、本剤の代謝が阻害され、血中濃度が上昇する恐れがある）］。２．ジゴキシン［レボブピバカインによる中毒症状が発現しやすくなる（ラットを用いた研究で、ジゴキシンとの併用により、本剤のラセミ体であるブピバカインの中毒閾値が低下したとの報告がある）］。３．アミド型局所麻酔剤［中毒症状が相加的に起こる恐れがある（他の局所麻酔剤との併用で中毒症状が相加的に起こることが考えられる）］。４．クラス３抗不整脈剤（アミオダロン等）［心機能抑制作用が増強する恐れがあるので、心電図検査等によるモニタリングを行う（作用が増強することが考えられる）］。５．催眠鎮静剤：１）．催眠鎮静剤（デクスメデトミジン塩酸塩等）［鎮静・麻酔・鎮痛作用が増強し、血圧低下、心拍数低下、呼吸数低下などの症状が現れる恐れがあるので、併用する場合には投与速度を減速するなど慎重に投与する（相互に作用（鎮静・麻酔・鎮痛作用、循環動態への作用）を増強すると考えられる）］。２）．催眠鎮静剤（デクスメデトミジン塩酸塩等）［抜管後に他の鎮静剤、鎮痛剤などと併用する場合は、鎮静効果が相加的に増強する恐れがあるので、本剤あるいは他の鎮静剤、鎮痛剤の投与量を減量するなどの注意が必要である（相互に作用（鎮静・麻酔・鎮痛作用、循環動態への作用）を増強すると考えられる）］。（高齢者への投与）一般に高齢者では、麻酔範囲が広がりやすく、生理機能の低下により麻酔に対する忍容性が低下しているので、投与量の減量を考慮するとともに、患者の全身状態の観察を十分に行う等慎重に投与する。（妊婦・産婦・授乳婦等への投与）ブロック実施時には血管内への誤投与がおこる可能性があり、その結果、心停止に至る恐れがあり、特に妊娠患者に誤って本剤を急激に静脈内投与した時、不整脈、心循環停止及び死亡を生じるリスクが高いことが報告されていることから、妊婦への投与は可能な限り避ける。また特に帝王切開などの産科手術及び子宮頚管傍ブロックへは使用しない。１．妊婦等：妊婦又は妊娠している可能性のある婦人には、治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与する［妊娠中の投与に関する安全性は確立していない］。２．妊産婦：妊娠後期の患者には、投与量の減量を考慮するとともに、患者の全身状態の観察を十分に行う等慎重に投与する［妊娠末期は、仰臥位性低血圧を起こしやすく、麻酔範囲が広がりやすい；麻酔中は更に増悪することがある］。（小児等への投与）小児等に対する安全性は確立していない（使用経験がない）。（過量投与）局所麻酔剤の過量投与や血管内誤投与又は非常に急速な吸収等による血中濃度の上昇に伴い、中毒が発現する。特に血管内誤投与となった場合には、数分以内に発現することがあり、その症状は、主に中枢神経系症状及び心血管系症状として現れる。また、腕神経叢ブロックや坐骨神経ブロック等の伝達麻酔の過量投与や硬膜外麻酔の過量投与で、蘇生術困難及び死亡に至った報告がある。１．徴候、症状：１）．過量投与時の中枢神経系症状：初期症状として視覚障害、聴覚障害、口周囲知覚麻痺、眩暈、ふらつき、不安、刺痛感、感覚異常が現れ、また、構音障害、筋硬直、攣縮等が現れる（症状が進行すると意識消失、全身痙攣が現れ、これらの症状に伴い低酸素血症、高炭酸ガス血症が生じる恐れがあり、より重篤な場合には呼吸停止を来すこともある）。２）．過量投与時の心血管系症状：血圧低下、徐脈、心筋収縮力低下、心拍出量低下、刺激伝導系抑制、心室性頻脈及び心室細動等の心室性不整脈、循環虚脱、心停止等が現れる。これらの心血管系の症状は、鎮静下又は全身麻酔下において、中枢神経系症状を伴わずに発生することがある。２．処置：過量投与時には呼吸を維持し、酸素を十分投与することが重要であり、必要に応じて人工呼吸を行う。過量投与による振戦や痙攣が著明であれば、ジアゼパム又は超短時間作用型バルビツール酸製剤（チオペンタールナトリウム等）を投与する。過量投与による心機能抑制に対しては、カテコールアミン等の昇圧剤を投与する。過量投与により心停止を来した場合には直ちに心マッサージ等の蘇生術を開始する。（適用上の注意）投与経路：局所静脈内麻酔＜Ｂｉｅｒ’ｓｂｌｏｃｋ＞として投与しない。（その他の注意）球後麻酔、眼球周囲麻酔に際し、類薬（リドカイン塩酸塩等）で持続性眼筋運動障害が発現することが報告されている（本邦における本剤での球後麻酔、眼球周囲麻酔に対する使用経験はない）。（取扱い上の注意）１．ポリエチレンアンプルの開封方法については、「本剤の容器（ポリエチレンアンプル）の開封方法」の説明を参照する。２．ポリエチレンアンプルを複数の患者に使用しない。また、残液は廃棄する。（本剤の容器（ポリエチレンアンプル）の開封方法）１．手順１：添付文書の図Ａの部分を片手でつまみ、首の部分に溜まっている薬液を軽く振って落とす。２．手順２：ポリエチレンアンプル本体の添付文書の図Ｂの部分を片手で持ち、もう片方の手で添付文書の図Ｃの部分を矢印の方向にねじって取り外す。このとき、薬液が飛び出す恐れがあるので強く握らない。
副作用
国内における硬膜外麻酔及び術後鎮痛（持続硬膜外投与）の試験では、安全性評価対象症例１９０例中１１９例２０７件の副作用が認められた。主な副作用は血圧低下８６例（４５．３％）、嘔吐３２例（１６．８％）であった（承認時）。製造販売後における硬膜外麻酔での使用成績調査では、安全性解析対象症例５８０例中１１４例１３５件の副作用が認められた。主な副作用は、血圧低下１０５例（１８．１％）であった（再審査終了時）。１．重大な副作用１）．ショック：徐脈、不整脈、血圧低下、呼吸抑制、チアノーゼ、意識障害等を生じ、まれに心停止を来すことがある。また、まれにアナフィラキシーショックを起こす恐れがあるので、観察を十分に行い、このような症状が現れた場合には、適切な処置を行う。２）．意識障害、振戦、痙攣：意識障害、振戦、痙攣等の中毒症状が現れることがあるので、観察を十分に行い、このような症状が現れた場合には、直ちに投与を中止し、適切な処置を行う。３）．異常感覚、知覚・運動障害：注射針又はカテーテルの留置時に神経（神経幹、神経根）に触れることにより一過性異常感覚が発現することがある。また、神経が注射針や薬剤あるいは虚血によって障害を受けると、まれに持続的異常感覚、疼痛、知覚障害、運動障害、硬膜外麻酔及び術後鎮痛では膀胱直腸障害等の神経学的疾患が現れることがある。２．その他の副作用：次のような症状が現れた場合には、症状に応じて適切な処置を行う。１）．循環器系：（５％以上）血圧低下、（１％以上５％未満）徐脈、心室性期外収縮、（１％未満）洞性徐脈、上室性頻脈、ＳＴ低下、（頻度不明）狭心症、期外収縮、頻脈、高血圧、固有心室調律。２）．呼吸器系：（１％未満）鼻閉、呼吸抑制、（頻度不明）喘息、呼吸困難、低換気、低酸素症、呼吸障害、肺出血。３）．中枢・末梢系：（１％以上５％未満）感覚鈍麻、（１％未満）頭痛、頭部不快感、運動機能障害、運動障害、（頻度不明）浮動性眩暈、錯感覚、麻痺、感覚障害、傾眠、昏迷、失神、振戦、運動低下、脳浮腫、脳症。４）．消化器系：（５％以上）悪心、嘔吐、（１％未満）腹痛、（頻度不明）便秘、下痢、便失禁、吐血。５）．血管系：（１％未満）出血、（頻度不明）潮紅、静脈炎、末梢性虚血、総蛋白減少。６）．泌尿器系：（１％未満）排尿困難、膀胱膨満、（頻度不明）乏尿、尿失禁、尿閉、尿流量減少、アルブミン尿、血尿、無尿。７）．皮膚：（頻度不明）皮膚そう痒症、多汗症、発疹、紅斑性皮疹、水疱性皮膚炎。８）．血液・リンパ系：（頻度不明）白血球数減少、低カリウム血症、血液量減少。９）．精神神経系：（１％未満）悪寒、（頻度不明）発熱、激越、不安、無感情、錯乱状態、幻覚。１０）．筋骨格筋系：（頻度不明）背部痛、筋痙縮、筋力低下、四肢痛。１１）．肝臓：（１％以上５％未満）ＡＳＴ増加（ＧＯＴ増加）／ＡＬＴ増加（ＧＰＴ増加）／γ－ＧＴＰ増加、（１％未満）Ａｌ－Ｐ増加、（頻度不明）高ビリルビン血症。１２）．腎臓：（頻度不明）尿検査異常。１３）．その他：（頻度不明）処置疼痛、胸痛、注射部位疼痛、疼痛、創部分泌、偶発的針穿刺。
薬効薬理、臨床成績
薬効薬理
１．レボブピバカインの局所麻酔剤としての特徴レボブピバカインは、ブピバカインのＳ（－）‐エナンチオマーであり、ブピバカインと同様、長時間作用性局所麻酔剤に属する。レボブピバカインは、ブピバカイン、ロピバカインと同様にラット摘出脊髄後根神経節を用いた試験において、細胞外活動電位を抑制した。その効力比はブピバカインで１．０８、ロピバカインで０．２８であった。２．局所麻酔作用（１）局所麻酔作用に対するレボブピバカインとブピバカインとの比較ラットへ０．２５、０．５及び１．０％を硬膜外投与したところ、痛覚神経遮断作用は、その強度及び持続性ともにブピバカインと比べ有意な差は認められず、その効力比は約１であった。また、運動神経遮断作用の持続時間は０．２５％でブピバカインと比して有意に短く、その効力比は０．７８であった。（２）局所麻酔作用に対するレボブピバカインとロピバカインとの比較ラットへ０．５及び１．０％を硬膜外投与したところ、痛覚神経遮断作用は、その強度及び持続性ともにロピバカインの約２倍であった。また、運動神経遮断の作用持続時間は１．０％でロピバカインの約１．５倍であった。３．中枢神経系及び心循環器系への影響（１）中枢神経系に対する影響イヌに２ｍｇ／ｋｇ／分の投与速度で静脈内投与し、痙攣誘発用量を求めたところ、レボブピバカインで５．３４ｍｇ／ｋｇ、ブピバカインで４．２３ｍｇ／ｋｇ、ロピバカインで６．４３ｍｇ／ｋｇであり、有意な差は認められなかった。（２）心循環系に対する影響イヌにレボブピバカイン、ブピバカイン、ロピバカインを痙攣誘発量の２倍量（それぞれ１０．６８ｍｇ／ｋｇ、８．４６ｍｇ／ｋｇ、１２．８６ｍｇ／ｋｇ）を投与することにより全例に痙攣を誘発し、その後痙攣に対する処置（ペントバルビタール投与及び酸素吸入）を施したところ、レボブピバカインでは不整脈の発現例は認められなかったが、ブピバカインでは６例中２例で発現（内１例死亡）、ロピバカインでは６例中３例で発現（内２例死亡）した。
臨床成績
１．硬膜外麻酔硬膜外麻酔による下腹部あるいは下肢手術患者を対象にレボブピバカイン０．７５％２０ｍＬ（１５０ｍｇ）の痛覚神経遮断効果についてロピバカイン０．７５％２０ｍＬ（１５０ｍｇ）を対照薬として用いた臨床試験（穿刺部位：Ｌ３－４）を実施した。その結果、主要評価項目であるＰＰＳにおける第１０胸椎（Ｔｈ１０）の痛覚神経遮断の作用持続時間については、本剤群が３８９．１±８４．６分、ロピバカイン群が３１５．０±１０８．１分であり、本剤群のロピバカイン群に対する非劣性が検証された（片側ｐ＜０．００１、Δ上乗せによる２標本ｔ検定、Δ＝６０分）。両群間の差とその９５％信頼区間は７４．１分［１６．０、１３２．１］であった。また、痛覚神経遮断の推移（無痛域の広がり）は、両投与群とも投与後３０分までは経時的に広がり、投与後３時間以降で狭くなる推移を示した。運動神経遮断の推移は、有意差は認められなかったものの、レボブピバカイン投与群で遮断作用が強い（遮断時間が長い）傾向が認められた。痛覚神経遮断の推移及び運動神経遮断の程度の推移を添付文書の図２及び図３に示した。図２痛覚神経遮断：最高位・最低位の推移（平均値±標準偏差）＜＜図省略＞＞図３運動神経遮断：ＢｒｏｍａｇｅＳｃａｌｅの推移（平均値±標準偏差）＜＜図省略＞＞２．アドレナリンとの併用外国人背部手術患者１１７例（各群３９例）を対象に二重盲検下で０．５％レボブピバカイン単独、０．５％レボブピバカイン＋アドレナリン（１：４００，０００）又は０．５％レボブピバカイン＋アドレナリン（１：２００，０００）を１５～２０ｍＬ硬膜外腔に投与し麻酔効果について比較した。ＩＴＴ集団における知覚神経ブロック及び運動神経ブロックの作用持続時間は次表のとおりであり、いずれにおいても３群間で統計学的に有意な差は認められなかった。感覚神経遮断の持続時間（ＩＴＴ集団）－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－表開始－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－投与群評価症例数平均値±標準偏差（ｍｉｎ）最小値（ｍｉｎ）最大値（ｍｉｎ）投与群比較Ｐ値＊レボブピバカイン単独３５１８６．３±６６．９９０．０３７５．０レボブピバカイン単独ｖｓレボブピバカイン＋アドレナリン（１：２００，０００）０．２９４レボブピバカイン＋アドレナリン（１：４００，０００）３６２００．３±６５．５７５．０３６０．０レボブピバカイン単独ｖｓレボブピバカイン＋アドレナリン（１：４００，０００）０．３６５レボブピバカイン＋アドレナリン（１：２００，０００）３７２０２．４±６２．２１０５．０３７５．０レボブピバカイン＋アドレナリン（１：４００，０００）ｖｓレボブピバカイン＋アドレナリン（１：２００，０００）０．８９０＊：ＡＮＯＶＡＢｏｎｆｅｒｒｏｎｉ‐Ｈｏｌｍｐｒｏｃｅｄｕｒｅ－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－表終了－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－運動神経遮断の作用持続時間（ＩＴＴ集団）－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－表開始－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－投与群評価症例数平均値±標準偏差（ｍｉｎ）最小値（ｍｉｎ）最大値（ｍｉｎ）投与群比較Ｐ値＊レボブピバカイン単独１３２０４．４±６３．９１３５．０３４５．０レボブピバカイン単独ｖｓレボブピバカイン＋アドレナリン（１：２００，０００）０．８９０レボブピバカイン＋アドレナリン（１：４００，０００）１９２３８．６±１０９．９１２２．０６３５．０レボブピバカイン単独ｖｓレボブピバカイン＋アドレナリン（１：４００，０００）０．３２３レボブピバカイン＋アドレナリン（１：２００，０００）１８２０６．１±６２．６１３０．０３４５．０レボブピバカイン＋アドレナリン（１：４００，０００）ｖｓレボブピバカイン＋アドレナリン（１：２００，０００）０．３５３＊：ＡＮＯＶＡＢｏｎｆｅｒｒｏｎｉ‐Ｈｏｌｍｐｒｏｃｅｄｕｒｅ－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－表終了－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－