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https://www.carenet.com/news/clear/journal/57718
プレタール散２０％
| 一般名 | シロスタゾール散 |
|---|---|
| YJコード | 3399002B1026 |
| 剤型・規格 | 散剤・２０％１ｇ |
| 薬価 | 201.90円 |
| 製薬会社 | |
| 添付文書 |
|
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事例029 新医薬品エパデールEMの査定【斬らレセプト シーズン3】
2023/08/14 斬らレセプト
事例029 新医薬品エパデールEMの査定【斬らレセプト シーズン3】
https://www.carenet.com/series/solasto/cg003711_029.html
添付文書
効能・効果
１）．慢性動脈閉塞症に基づく潰瘍、疼痛及び冷感等の虚血性諸症状の改善。２）．脳梗塞＜心原性脳塞栓症を除く＞発症後の再発抑制。（効能又は効果に関連する注意）無症候性脳梗塞における本剤の脳梗塞発作の抑制効果は検討されていない。
用法・用量
通常、成人には、シロスタゾールとして１回１００ｍｇを１日２回経口投与する。なお、年齢・症状により適宜増減する。
使用上の注意情報
（警告）本剤の投与により脈拍数増加し、狭心症が発現することがあるので、狭心症の症状（胸痛等）に対する問診を注意深く行うこと（脳梗塞再発抑制効果を検討する試験において、長期にわたりＰＲＰ（ｐｒｅｓｓｕｒｅｒａｔｅｐｒｏｄｕｃｔ）を有意に上昇させる作用が認められ、また、本剤投与群に狭心症を発現した症例がみられた）〔８．３、９．１．３、１１．１．１、１７．１．２参照〕。（禁忌）２．１．出血している患者（血友病、毛細血管脆弱症、頭蓋内出血、消化管出血、尿路出血、喀血、硝子体出血等）［出血を助長するおそれがある］。２．２．うっ血性心不全の患者［症状を悪化させるおそれがある］〔８．４参照〕。２．３．本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者。２．４．妊婦又は妊娠している可能性のある女性〔９．５妊婦の項参照〕。（重要な基本的注意）８．１．本剤の脳梗塞患者に対する投与は脳梗塞の症状が安定してから開始すること。８．２．脳梗塞患者への投与にあたっては、他の血小板凝集を抑制する薬剤等との相互作用に注意するとともに、高血圧が持続する脳梗塞患者への投与は慎重に行い、投与中は十分な血圧のコントロールを行うこと〔１０．２参照〕。８．３．冠動脈狭窄を合併する患者で、本剤を投与中に過度の脈拍数増加があらわれた場合には、狭心症を誘発する可能性があるので、このような場合には減量又は中止するなどの適切な処置を行うこと〔１．警告の項、９．１．３、１１．１．１、１７．１．２参照〕。８．４．本剤はＰＤＥ３阻害作用を有する薬剤である。海外においてＰＤＥ３阻害作用を有する薬剤（ミルリノン、ベスナリノン）に関しては、うっ血性心不全（ＮＹＨＡ分類３～４）患者を対象にしたプラセボ対照長期比較試験において、生存率がプラセボより低かったとの報告がある。また、うっ血性心不全を有しない患者において、本剤を含むＰＤＥ３阻害剤を長期投与した場合の予後は明らかではない〔２．２参照〕。（特定の背景を有する患者に関する注意）（合併症・既往歴等のある患者）９．１．１．月経期間中の患者：出血を助長するおそれがある。９．１．２．出血傾向並びに出血傾向素因のある患者：出血した時、それを助長するおそれがある。９．１．３．冠動脈狭窄を合併する患者：脈拍数増加により狭心症を誘発する可能性がある〔１．警告の項、８．３、１１．１．１、１７．１．２参照〕。９．１．４．糖尿病あるいは耐糖能異常を有する患者：出血性有害事象が発現しやすい。９．１．５．持続して血圧が上昇している高血圧の患者（悪性高血圧等）：遺伝的に著しく高い血圧が持続し脳卒中が発症するとされているＳＨＲ－ＳＰ（脳卒中易発症高血圧自然発症ラット）において、シロスタゾール０．３％混餌投与群は対照群に比較して生存期間短縮が認められた（平均寿命：シロスタゾール群４０．２週、対照群４３．５週）。（腎機能障害患者）腎機能障害患者：腎機能が悪化するおそれがある（また、シロスタゾールの代謝物の血中濃度の上昇が報告されている）〔１１．１．７、１６．６．１参照〕。（肝機能障害患者）９．３．１．重篤な肝障害のある患者：シロスタゾールの血中濃度が上昇するおそれがある〔１６．６．２参照〕。（妊婦）妊婦又は妊娠している可能性のある女性には投与しないこと（動物実験（ラット）で異常胎仔増加並びに出生仔低体重及び死亡仔増加が報告されている）〔２．４参照〕。（授乳婦）治療上の有益性及び母乳栄養の有益性を考慮し、授乳の継続又は中止を検討すること（動物実験（ラット）で乳汁中への移行が報告されている）。（小児等）小児等を対象とした臨床試験は実施していない。（高齢者）減量するなど注意すること（一般に生理機能が低下している）。（相互作用）本剤は、主として肝代謝酵素ＣＹＰ３Ａ４及び一部ＣＹＰ２Ｃ１９で代謝される〔１６．４参照〕。１０．２．併用注意：１）．抗凝固剤（ワルファリン等）、血小板凝集を抑制する薬剤（アスピリン、チクロピジン塩酸塩、クロピドグレル硫酸塩等）、血栓溶解剤（ウロキナーゼ、アルテプラーゼ等）、プロスタグランジンＥ１製剤及びその誘導体（アルプロスタジル、リマプロストアルファデクス等）〔８．２参照〕［出血した時出血を助長するおそれがあるので、併用時には出血等の副作用を予知するため、血液凝固能検査等を十分に行う（本剤は血小板凝集抑制作用を有するため、これら薬剤と併用すると出血を助長するおそれがある）］。２）．薬物代謝酵素＜ＣＹＰ３Ａ４＞を阻害する薬剤（マクロライド系抗生物質（エリスロマイシン等）、ＨＩＶプロテアーゼ阻害剤（リトナビル等）、アゾール系抗真菌剤（イトラコナゾール、ミコナゾール等）、シメチジン、ジルチアゼム塩酸塩等）、グレープフルーツジュース〔１６．７．２－１６．７．５参照〕［本剤の作用が増強するおそれがあるので、併用する場合は減量あるいは低用量から開始するなど注意すること（これらの薬剤がＣＹＰ３Ａ４を阻害することにより、本剤の血中濃度が上昇することがある）。また、本剤の作用が増強するおそれがあるので、グレープフルーツジュースとの同時服用をしないように注意すること（グレープフルーツジュースの成分がＣＹＰ３Ａ４を阻害することにより、本剤の血中濃度が上昇することがある）］。３）．薬物代謝酵素＜ＣＹＰ２Ｃ１９＞を阻害する薬剤（オメプラゾール等）〔１６．７．６参照〕［本剤の作用が増強するおそれがあるので、併用する場合は減量あるいは低用量から開始するなど注意すること（これらの薬剤がＣＹＰ２Ｃ１９を阻害することにより、本剤の血中濃度が上昇することがある）］。（適用上の注意）１４．１．薬剤交付時の注意１４．１．１．本剤は口腔粘膜から吸収されることはないため、水なしで服用する場合には、舌の上で唾液を浸潤させ、唾液とともに飲み込むこと。１４．１．２．本剤は寝たままの状態では、水なしで服用しないこと。（その他の注意）１５．１．臨床使用に基づく情報１５．１．１．脳梗塞再発抑制効果を検討する試験において、本剤群に糖尿病の発症例及び糖尿病悪化例が多くみられた（本剤群１１／５２０例、プラセボ群１／５２３例）。１５．１．２．シロスタゾール１００ｍｇとＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害薬ロバスタチン（国内未承認）８０ｍｇを併用投与したところ、ロバスタチン単独投与に比べてロバスタチンのＡＵＣが６４％増加したとの海外報告がある。１５．２．非臨床試験に基づく情報イヌを用いた１３週間経口投与毒性試験及び５２週間経口投与毒性試験において、高用量で左心室心内膜肥厚及び冠状動脈病変が認められ、無毒性量はそれぞれ３０ｍｇ／ｋｇ／ｄａｙ、１２ｍｇ／ｋｇ／ｄａｙであった。ラット及びサルでは心臓の変化は認められなかった。１週間静脈内投与心臓毒性試験では、イヌに左心室心内膜変化、右心房心外膜変化及び冠状動脈変化がみられ、サルでは軽度の左心室心内膜出血性変化が認められた。他のＰＤＥ阻害剤や血管拡張剤においても動物に心臓毒性が認められており、特にイヌは発現しやすい動物種であると報告されている。（保管上の注意）室温保存。
副作用
次の副作用があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止するなど適切な処置を行うこと。１１．１．重大な副作用１１．１．１．うっ血性心不全（０．１％未満）、心筋梗塞、狭心症、心室頻拍（いずれも頻度不明）〔１．警告の項、８．３、９．１．３参照〕。１１．１．２．出血（脳出血等の頭蓋内出血（頻度不明）、消化管出血（０．１～５％未満）、眼底出血（０．１％未満）、肺出血、鼻出血（いずれも頻度不明））：脳出血等の頭蓋内出血の初期症状として、頭痛、悪心・嘔吐、意識障害、片麻痺があらわれることがある。１１．１．３．胃・十二指腸潰瘍（０．１～５％未満）：出血を伴う胃潰瘍・十二指腸潰瘍があらわれることがある。１１．１．４．血小板減少、汎血球減少、無顆粒球症（いずれも頻度不明）。１１．１．５．間質性肺炎（頻度不明）：発熱、咳嗽、呼吸困難、胸部Ｘ線異常、好酸球増多を伴う間質性肺炎があらわれることがあるので、このような場合には投与を中止し、副腎皮質ホルモン剤の投与等の適切な処置を行うこと。１１．１．６．肝機能障害（０．１％未満）、黄疸（頻度不明）：ＡＳＴ上昇、ＡＬＴ上昇、Ａｌ－Ｐ上昇、ＬＤＨ上昇等や黄疸があらわれることがある。１１．１．７．急性腎障害（頻度不明）〔９．２腎機能障害患者の項参照〕。１１．２．その他の副作用１）．過敏症：（０．１～５％未満）発疹、皮疹、そう痒感、（０．１％未満）蕁麻疹、（頻度不明）光線過敏症、紅斑。２）．循環器：（０．１～５％未満）動悸、頻脈、ほてり、心房細動・上室性頻拍・上室性期外収縮・心室性期外収縮等の不整脈、（０．１％未満）血圧上昇、（頻度不明）血圧低下。３）．精神神経系：（５％以上）頭痛・頭重感、（０．１～５％未満）眠気、めまい、不眠、しびれ感、（０．１％未満）振戦、肩こり、（頻度不明）失神・一過性意識消失。４）．消化器：（０．１～５％未満）腹痛、悪心・嘔吐、食欲不振、下痢、胸やけ、腹部膨満感、味覚異常、（頻度不明）口渇。５）．血液：（頻度不明）貧血、白血球減少、好酸球増多。６）．出血傾向：（０．１～５％未満）皮下出血、（０．１％未満）血尿。７）．肝臓：（０．１％未満）ＡＳＴ上昇・ＡＬＴ上昇・Ａｌ－Ｐ上昇・ＬＤＨ上昇。８）．腎臓：（０．１～５％未満）尿酸値上昇、頻尿、（頻度不明）ＢＵＮ上昇、クレアチニン上昇、排尿障害。９）．その他：（０．１～５％未満）浮腫、胸痛、耳鳴、倦怠感、発熱、（０．１％未満）発汗、疼痛、脱力感、血糖上昇、脱毛、（頻度不明）結膜炎、筋痛。
薬効薬理、臨床成績
薬効薬理
１８．１作用機序１８．１．１ウサギ血小板のセロトニン放出を抑制するが、セロトニン、アデノシンの血小板への取り込みには影響を与えない。また、トロンボキサンＡ２による血小板凝集を抑制する。１８．１．２血小板及び血管平滑筋ＰＤＥ３（ｃＧＭＰ‐ｉｎｈｉｂｉｔｅｄｐｈｏｓｐｈｏｄｉｅｓｔｅｒａｓｅ）活性を選択的に阻害することにより、抗血小板作用及び血管拡張作用を発揮する。１８．１．３ヒト血小板での血小板凝集抑制作用は培養ヒト血管内皮細胞又は、プロスタグランジンＥ１の存在下で増強する。１８．１．４イヌ血小板での血小板凝集抑制作用はプロスタグランジンＩ２或いはアデノシンの存在下で増強する。１８．２抗血小板作用１８．２．１ヒト血小板において、ＡＤＰ、コラーゲン、アラキドン酸、アドレナリン、トロンビンによる血小板凝集を抑制した。また、ずり応力によって誘発される血小板凝集を抑制した（ｉｎｖｉｔｒｏ）。１８．２．２ヒト血小板において、ＡＤＰ、アドレナリンによる血小板の一次凝集をも抑制し、また、凝集惹起物質により一旦凝集した血小板凝集塊を解離させた（ｉｎｖｉｔｒｏ）。１８．２．３ヒト血小板において、トロンボキサンＡ２産生を抑制した（ｉｎｖｉｔｒｏ）。１８．２．４ヒト血小板の血液凝固促進活性を抑制した（ｉｎｖｉｔｒｏ）。１８．２．５ビーグル犬及びブタへの経口投与で、ＡＤＰ、コラーゲンによる血小板凝集を抑制した。１８．２．６ラットへの連続経口投与で、ＡＤＰによる血小板凝集に対する抑制作用は減弱しなかった。１８．２．７慢性動脈閉塞症患者及び脳梗塞患者への経口投与で、ＡＤＰ、コラーゲン、アラキドン酸、アドレナリンによる血小板凝集を抑制した。１８．２．８ヒトにおける血小板凝集抑制効果は投与後速やかに発現し、反復投与によってもその効果は減弱しなかった。１８．２．９シロスタゾールの投与中止により、抑制された血小板凝集能はシロスタゾールの血漿中濃度の減衰とともに４８時間後には投与前値に復し、リバウンド現象（凝集亢進）も認められなかった。１８．３抗血栓作用１８．３．１マウスにＡＤＰ、コラーゲンを静脈内投与することにより誘発される肺塞栓致死を抑制した。１８．３．２イヌの大腿動脈にラウリン酸ナトリウムを投与することにより誘発される血栓性後肢循環不全の進展を抑制した。１８．３．３イヌの大腿動脈を人工血管で置換した際に、その部位に誘発される血栓性閉塞を抑制した。１８．３．４ブタの頸動脈での電気刺激により誘発される血栓形成を抑制した。１８．３．５ウサギの内頸動脈にアラキドン酸を注入することにより出現する脳梗塞域を減少させた。１８．３．６一過性脳虚血発作患者において発作回数の減少が認められた。１８．４血管拡張作用１８．４．１ＫＣｌ、プロスタグランジンＦ２αにより収縮させたイヌ摘出大腿動脈、中大脳動脈及び脳底動脈を弛緩させた。１８．４．２麻酔イヌの大腿動脈、椎骨動脈、総頸動脈及び内頸動脈血流量を増加させた。１８．４．３麻酔イヌ及び麻酔ネコの脳皮質血流量を増加させた。１８．４．４無麻酔ラットの脳皮質あるいは視床下部の血流量を増加させた。１８．４．５慢性動脈閉塞症患者において、足関節部、腓腹部の組織血流量を増加させることがプレチスモグラフィーにより認められた。更に四肢の皮膚温度の上昇、皮膚血流量の増加がサーモグラフィーにより認められた。１８．４．６虚血性脳血管障害患者において、脳血流量を増加させることがキセノン吸入法により認められた。１８．５血管平滑筋細胞に対する作用１８．５．１ヒトの培養血管平滑筋において血管平滑筋細胞の増殖を抑制した（ｉｎｖｉｔｒｏ）。１８．５．２ラット頸動脈内膜バルーン損傷後の内膜肥厚を抑制した。１８．６血管内皮細胞に対する作用１８．６．１ヒトの培養内皮細胞からのＮＯ産生を促進した（ｉｎｖｉｔｒｏ）。１８．６．２ヒトの培養内皮細胞の障害を抑制した（ｉｎｖｉｔｒｏ）。１８．６．３ヒトの培養内皮細胞をホモシステインあるいはリポポリサッカライドにて刺激することによる乳酸脱水素酵素の漏出を抑制した（ｉｎｖｉｔｒｏ）。
臨床成績
１７．１有効性及び安全性に関する試験プレタール錠の成績を次に示す。〈慢性動脈閉塞症に基づく潰瘍、疼痛及び冷感等の虚血性諸症状の改善〉１７．１．１国内臨床試験慢性動脈閉塞症患者２０５例を対象に実施した二重盲検比較試験を含む臨床試験（１００～２００ｍｇ／日）注）において、四肢の末梢血流障害による潰瘍、疼痛及び冷感等の虚血性症状に対する全般改善度は、改善以上６６．１％（１１９／１８０例）、やや改善以上８５．０％（１５３／１８０例）であった。注）本剤の承認された用量は１回１００ｍｇを１日２回である。〈脳梗塞（心原性脳塞栓症を除く）発症後の再発抑制〉１７．１．２国内第ＩＩＩ相試験脳梗塞患者１，０６９例を対象に実施したプラセボ対照二重盲検比較試験において、シロスタゾール１００ｍｇを１日２回、最短１年（最長４年）投与した。脳梗塞の年間再発率はプラセボ５．７５％（総観察期間（人×年）：９７３．７、脳梗塞再発例数：５６）に対し、シロスタゾール３．４３％（総観察期間（人×年）：８７３．８、脳梗塞再発例数：３０）であり、シロスタゾールは脳梗塞再発のリスクを４０．３％軽減させた。なお、二次評価項目である投薬期間における「理由を問わない死亡」では、シロスタゾール群及びプラセボ群の年間死亡率推定値は、それぞれ０．９２％及び０．８２％であり、年間死亡率の推定値に有意差は認められなかった。また、本試験において投薬期間中に狭心症を発症した症例は、プラセボ群（０／５１８例）に対しシロスタゾール群（６／５１６例）で多く認められた。［１．、８．３、９．１．３参照］副作用発現頻度は５２０例中１３７例（２６．３％）であった。主な副作用は、頭痛５３例（１０．２％）、動悸２７例（５．２％）、頭重（感）１２例（２．３％）、嘔気７例（１．３％）、食欲不振５例（１．０％）及び不眠（症）５例（１．０％）であった。１７．２製造販売後調査等プレタール錠の成績を次に示す。〈脳梗塞（心原性脳塞栓症を除く）発症後の再発抑制〉１７．２．１国内製造販売後臨床試験脳梗塞患者（心原性脳塞栓症を除く）２，７１６例を対象に実施したアスピリン対照二重盲検比較市販後臨床試験において、シロスタゾール１００ｍｇ１日２回又はアスピリン８１ｍｇ１日１回を投与した。主要評価項目である脳卒中（脳梗塞、脳出血、クモ膜下出血）の年間発症率は、アスピリン３．７１％（総観察期間（人×年）：３，２０３．６、発症例数：１１９）に対し、シロスタゾール２．７６％（総観察期間（人×年）：２，９６５．９、発症例数：８２）であり、アスピリンに対するシロスタゾールの非劣性が検証された（アスピリンに対するシロスタゾールのハザード比：０．７４３（９５％信頼区間：０．５６４～０．９８１）、非劣性の許容限界値はハザード比１．３３）。副次的評価項目のアスピリンに対するシロスタゾールのハザード比は、脳梗塞の再発で０．８８０（９５％信頼区間：０．６４５～１．２００）、虚血性脳血管障害（脳梗塞、ＴＩＡ）の発症で０．８９８（９５％信頼区間：０．６７５～１．１９４）、全死亡で１．０７２（９５％信頼区間：０．４９７～２．３１３）、脳卒中（脳梗塞、脳出血、クモ膜下出血）、ＴＩＡ、狭心症、心筋梗塞、心不全又は入院を要する出血の発症で０．７９９（９５％信頼区間：０．６４３～０．９９４）であった。副作用発現頻度は、シロスタゾール群で１，３３７例中７０２例（５２．５％）、アスピリン群で１，３３５例中５６２例（４２．１％）であった。主な副作用は、シロスタゾール群では頭痛２０８例（１５．６％）、動悸１３０例（９．７％）、頻脈７３例（５．５％）及び洞性頻脈３９例（２．９％）、アスピリン群で頭痛５９例（４．４％）、皮下出血３２例（２．４％）、胃潰瘍２４例（１．８％）及び脳出血２４例（１．８％）であった。