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バルプロ酸ナトリウムシロップ５％「ＤＳＰ」
| 一般名 | バルプロ酸ナトリウム５％シロップ |
|---|---|
| YJコード | 1139004Q1135 |
| 剤型・規格 | 液剤・５％１ｍＬ |
| 薬価 | 6.80円 |
| 製薬会社 | |
| 添付文書 |
|
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添付文書
効能・効果
１．各種てんかん（小発作・焦点発作・精神運動発作ならびに混合発作）及びてんかんに伴う性格行動障害（不機嫌・易怒性等）の治療。２．躁病及び躁うつ病の躁状態の治療。３．片頭痛発作の発症抑制。＜効能・効果に関連する使用上の注意＞片頭痛発作の発症抑制：本剤は、片頭痛発作の急性期治療のみでは日常生活に支障を来している患者にのみ投与する。
用法・用量
１．各種てんかん（小発作・焦点発作・精神運動発作ならびに混合発作）及びてんかんに伴う性格行動障害（不機嫌・易怒性等）の治療：２．躁病及び躁うつ病の躁状態の治療：１日量８～２４ｍＬ（バルプロ酸ナトリウムとして４００～１２００ｍｇ）を１日２～３回に分けて経口投与する。但し、年齢・症状に応じ適宜増減する。３．片頭痛発作の発症抑制：１日量８～１６ｍＬ（バルプロ酸ナトリウムとして４００～８００ｍｇ）を１日２～３回に分けて経口投与する。なお、年齢・症状に応じ適宜増減するが、１日量として２０ｍＬ（バルプロ酸ナトリウムとして１０００ｍｇ）を超えない。
使用上の注意情報
（禁忌）＜効能共通＞１．重篤な肝障害のある患者［肝障害が強く現れるため、致死的になる恐れがある］。２．本剤投与中はカルバペネム系抗生物質を併用しない（パニペネム・ベタミプロン、メロペネム、イミペネム・シラスタチン、レレバクタム水和物・イミペネム水和物・シラスタチン、ビアペネム、ドリペネム、テビペネムピボキシル）。３．尿素サイクル異常症の患者［重篤な高アンモニア血症が現れることがある］。＜片頭痛発作の発症抑制＞４．〈片頭痛発作の発症抑制〉妊婦又は妊娠している可能性のある女性。（原則禁忌）＜各種てんかん及びてんかんに伴う性格行動障害の治療、躁病及び躁うつ病の躁状態の治療＞妊婦又は妊娠している可能性〈てんかん・躁病及び躁うつ病〉のある女性。（慎重投与）１．肝機能障害又はその既往歴のある患者［肝機能障害が強く現れる恐れがある］。２．薬物過敏症のある患者。３．自殺企図の既往及び自殺念慮のある躁病及び自殺念慮のある躁うつ病の躁状態の患者［症状が悪化する恐れがある］。４．次のような尿素サイクル異常症が疑われる患者［重篤な高アンモニア血症が現れる恐れがある］；１）原因不明の脳症もしくは原因不明の昏睡の既往のある患者、２）尿素サイクル異常症又は原因不明の乳児死亡の家族歴のある患者。５．腎機能障害のある患者［蛋白結合率の低下等の要因により、遊離型薬物濃度が上昇する恐れがある］。６．血液透析中の患者［血液透析による本剤の除去や蛋白結合能の変化により遊離型薬物濃度が低下する恐れがある］。（重要な基本的注意）１．本剤で催奇形性が認められているため、妊娠する可能性のある女性に使用する場合には、本剤による催奇形性について十分に説明し、本剤の使用が適切であるか慎重に判断する。２．てんかん患者においては、連用中における投与量の急激な減少ないし投与の中止により、てんかん重積状態が現れることがあるので、投与を中止する場合には、徐々に減量するなど慎重に行う（なお、高齢者、虚弱者の場合は、特に注意する）。３．片頭痛患者においては、本剤は発現した頭痛発作を緩解する薬剤ではないので、片頭痛患者において、本剤投与中に頭痛発作が発現した場合には、必要に応じて頭痛発作治療薬を頓用させる。投与前にこのことを患者に十分に説明しておく。４．片頭痛患者においては、本剤投与中は症状の経過を十分に観察し、片頭痛患者において、頭痛発作発現の消失・軽減により患者の日常生活への支障がなくなったら一旦本剤の投与を中止し、投与継続の必要性について検討し、なお、症状の改善が認められない場合には、漫然と投与を継続しない。５．重篤な肝障害（投与初期６カ月以内に多い）が現れることがあるので、投与初期６カ月間は定期的に肝機能検査を行うなど、患者の状態を十分に観察する。その後も連用中は、定期的に肝機能検査を行うことが望ましい。また、肝障害とともに急激な意識障害が現れることがあるので、このような症状が現れた場合には、直ちに適切な処置を行う。６．連用中は定期的に腎機能検査、血液検査を行うことが望ましい。７．尿素サイクル異常症が疑われる患者においては、本剤投与前にアミノ酸分析等の検査を考慮し、なお、このような患者では、本剤投与中は、アンモニア値の変動に注意し、十分な観察を行う。８．眠気、注意力・集中力・反射運動能力等の低下が起こることがあるので、本剤投与中の患者には自動車の運転など危険を伴う機械の操作に従事させないよう注意する。（相互作用）１．併用禁忌：カルバペネム系抗生物質（パニペネム・ベタミプロン＜カルベニン＞、メロペネム＜メロペン＞、イミペネム・シラスタチン＜チエナム＞、レレバクタム水和物・イミペネム水和物・シラスタチン＜レカルブリオ＞、ビアペネム＜オメガシン＞、ドリペネム＜フィニバックス＞、テビペネムピボキシル＜オラペネム＞）［てんかんの発作が再発することがある（バルプロ酸の血中濃度が低下する）］。２．併用注意：１）．バルビツール酸剤（フェノバルビタール等）［バルプロ酸の作用が減弱されることがあり、また、バルビツール酸剤の作用が増強することがある（バルプロ酸の血中濃度が低下し、また、バルビツール酸剤の血中濃度を上昇させる）］。２）．フェニトイン、カルバマゼピン［バルプロ酸の作用が減弱されることがあり、また、これらの薬剤の作用が増強又は減弱することがある（バルプロ酸の血中濃度が低下し、また、これらの薬剤の血中濃度を上昇又は低下させる）］。３）．エトスクシミド、アミトリプチリン、ノルトリプチリン［これらの薬剤の作用が増強することがある（これらの薬剤の血中濃度を上昇させる）］。４）．クロバザム［バルプロ酸の作用が増強されることがある（機序は不明であるが、バルプロ酸の血中濃度が上昇する）］。５）．ラモトリギン［ラモトリギンの消失半減期が約２倍延長するとの報告がある（肝におけるグルクロン酸抱合が競合する）］。６）．ロラゼパム［ロラゼパムの消失半減期が延長することがある（肝におけるグルクロン酸抱合が競合する）］。７）．グルクロン酸抱合を誘導する薬剤（リトナビル、ニルマトレルビル・リトナビル、ロピナビル・リトナビル配合剤等）［バルプロ酸の作用が減弱することがある（肝における本剤のグルクロン酸抱合が促進される）］。８）．ベンゾジアゼピン系薬剤（ジアゼパム等）、ワルファリン［これらの薬剤の作用が増強することがある（これらの薬剤の遊離型の血中濃度を上昇させる）］。９）．サリチル酸系薬剤（アスピリン等）［バルプロ酸の作用が増強されることがある（遊離型バルプロ酸濃度が上昇し、また、バルプロ酸の代謝が阻害される）］。１０）．エリスロマイシン、シメチジン［バルプロ酸の作用が増強されることがある（これらの薬剤が肝チトクロームＰ－４５０による薬物代謝を抑制し、バルプロ酸の血中濃度が上昇する）］。１１）．クロナゼパム［アブサンス重積＜欠神発作重積＞が現れたとの報告がある（機序は不明である）］。（高齢者への投与）１．高齢者には用量に留意して慎重に投与する［本剤は、血漿アルブミンとの結合性が強いが、高齢者では血漿アルブミンが減少していることが多いため、遊離の薬物の血中濃度が高くなる恐れがある］。２．てんかん患者においては、連用中における投与量の急激な減少ないし投与の中止により、てんかん重積状態が現れやすいので慎重に投与する。３．片頭痛発作の発症抑制に対する高齢者における安全性及び有効性については、現在までの国内外の臨床試験で明確なエビデンスが得られていない。（妊婦・産婦・授乳婦等への投与）＜片頭痛発作の発症抑制＞１．〈片頭痛発作の発症抑制〉妊婦又は妊娠している可能性のある女性には、投与しない。＜各種てんかん及びてんかんに伴う性格行動障害の治療、躁病及び躁うつ病の躁状態の治療＞２．妊婦又は妊娠している可能性〈てんかん・躁病及び躁うつ病〉のある女性には、治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与する。３．妊娠中〈てんかん・躁病及び躁うつ病〉にやむを得ず本剤を投与する場合には、可能な限り単剤投与することが望ましい［他の抗てんかん剤（特にカルバマゼピン）と併用して投与された患者の中に、奇形児を出産した例が本剤単独投与群と比較して多いとの疫学的調査報告がある］。＜効能共通＞４．二分脊椎児を出産した母親の中に、本剤の成分を妊娠初期に投与された例が対照群より多いとの疫学的調査報告があり、また、本剤の成分を投与された母親に、心室中隔欠損等の心奇形や多指症、口蓋裂、尿道下裂等の外表奇形、その他の奇形児を出産したとの報告がある。また、特有の顔貌を有する児（前頭部突出、両眼離開、鼻根扁平、浅く長い人中溝、薄い口唇等）を出産したとする報告がみられる。５．妊娠中の投与により、新生児に呼吸障害、肝障害、低フィブリノゲン血症等が現れることがある。６．妊娠中の投与により、新生児に低血糖、退薬症候（神経過敏、過緊張、痙攣、嘔吐）が現れるとの報告がある。７．海外で実施された観察研究において、妊娠中に抗てんかん薬を投与されたてんかん患者からの出生児２２４例を対象に６歳時の知能指数（ＩＱ）［平均値（９５％信頼区間）］を比較した結果、本剤を投与されたてんかん患者からの出生児のＩＱ［９８（９５－１０２）］は、ラモトリギン［１０８（１０５－１１１）］、フェニトイン［１０９（１０５－１１３）］、カルバマゼピン［１０６（１０３－１０９）］を投与されたてんかん患者からの出生児と比較してＩＱが低いとの報告がある。なお、本剤の投与量が１０００ｍｇ／日（本研究における中央値）未満の場合は［１０４（９９－１０９）］、１０００ｍｇ／日を超える場合は［９４（９０－９９）］であった。８．海外で実施された観察研究において、妊娠中に本剤を投与された母親からの出生児５０８例は、本剤を投与されていない母親からの出生児６５５，１０７例と比較して、自閉症発症リスクが高かったとの報告がある［調整ハザード比：２．９（９５％信頼区間：１．７－４．９）］。９．動物実験（マウス）で、本剤が葉酸代謝を阻害し、新生仔先天性奇形に関与する可能性があるとの報告がある。１０．授乳婦に投与する場合には授乳を避けさせる［ヒト母乳中へ移行することがある］。（小児等への投与）１．低出生体重児、新生児に対する安全性は確立していない。２．片頭痛発作の発症抑制に対する小児における安全性及び有効性については、現在までの国内外の臨床試験で明確なエビデンスが得られていない。（過量投与）１．症状：誤飲や自殺企図による過量服用により意識障害（傾眠、昏睡）、痙攣、呼吸抑制、高アンモニア血症、脳水腫を起こした例が報告されており、外国では死亡例が報告されている。２．処置：過量投与時、意識の低下、嚥下反応の消失がなければ早期に胃洗浄を行い、下剤、活性炭投与を行い、尿排泄を促進し、一般的な支持・対症療法を行い、また必要に応じて直接血液灌流、血液透析を行う（ナロキソンの投与が有効であったとする報告がある）。（その他の注意）海外で実施された本剤を含む複数の抗てんかん薬における、てんかん、精神疾患等を対象とした１９９のプラセボ対照臨床試験の検討結果において、自殺念慮及び自殺企図の発現のリスクが、抗てんかん薬の服用群でプラセボ群と比較して約２倍高く（抗てんかん薬服用群：０．４３％、プラセボ群：０．２４％）、抗てんかん薬の服用群では、プラセボ群と比べ１，０００人あたり１．９人多いと計算された（９５％信頼区間：０．６～３．９）。また、てんかん患者のサブグループでは、プラセボ群と比べ１，０００人あたり２．４人多いと計算されている。（取扱い上の注意）１．使用後は瓶の口の周囲をよく拭いてからキャップを閉める（瓶の口からシロップがたれて固まり、キャップがあかない原因となる）。２．安定性試験：最終包装製品を用いた長期保存試験（室温、４年間）の結果、外観及び含量等は規格の範囲内であり、バルプロ酸ナトリウムシロップ５％「ＤＳＰ」は通常の市場流通下において４年間安定であることが確認された。
副作用
各種てんかん及びてんかんに伴う性格行動障害：本剤は副作用発現頻度が明確となる調査を実施していない。躁病及び躁うつ病の躁状態、片頭痛発作の発症抑制：本剤の躁病及び躁うつ病の躁状態、片頭痛発作の発症抑制に対する使用においては、厚生省「適応外使用に係る医療用医薬品の取扱いについて（研第４号・医薬審第１０４号）」通知に該当する医療用医薬品として承認されたため、副作用発現頻度が明確となる国内での調査を実施していない。１．重大な副作用１）．重篤な肝障害：劇症肝炎等の重篤な肝障害、黄疸、脂肪肝等を起こすことがあるので、定期的に検査を行うなど観察を十分に行い、異常が認められた場合には、投与を中止し、適切な処置を行う。２）．高アンモニア血症を伴う意識障害：高アンモニア血症を伴う意識障害が現れることがあるので、定期的にアンモニア値を測定するなど観察を十分に行い、異常が認められた場合には、投与を中止し、適切な処置を行う。３）．溶血性貧血、赤芽球癆、汎血球減少、血小板減少、顆粒球減少：溶血性貧血、赤芽球癆、汎血球減少、重篤な血小板減少、顆粒球減少が現れることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には、投与を中止するなど適切な処置を行う。４）．急性膵炎：急性膵炎が現れることがあるので、激しい腹痛、発熱、嘔気、嘔吐等の症状が現れたり、膵酵素値上昇が認められた場合には、本剤の投与を中止し、適切な処置を行う。５）．間質性腎炎、ファンコニー症候群：間質性腎炎、ファンコニー症候群が現れることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には、投与を中止するなど適切な処置を行う。６）．中毒性表皮壊死融解症（ＴｏｘｉｃＥｐｉｄｅｒｍａｌＮｅｃｒｏｌｙｓｉｓ：ＴＥＮ）、皮膚粘膜眼症候群（Ｓｔｅｖｅｎｓ－Ｊｏｈｎｓｏｎ症候群）：中毒性表皮壊死融解症（ＴｏｘｉｃＥｐｉｄｅｒｍａｌＮｅｃｒｏｌｙｓｉｓ：ＴＥＮ）、皮膚粘膜眼症候群（Ｓｔｅｖｅｎｓ－Ｊｏｈｎｓｏｎ症候群）が現れることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には、投与を中止し、適切な処置を行う。７）．過敏症症候群：過敏症症候群が現れることがあるので、観察を十分に行い、初期症状として発疹、発熱がみられ、更にリンパ節腫脹、肝機能障害、白血球増加、好酸球増多、異型リンパ球出現等の症状が現れた場合には、投与を中止し、適切な処置を行う（なお、発疹、発熱、肝機能障害等の症状が再燃あるいは遷延化することがあるので注意する）。８）．脳の萎縮、認知症様症状、パーキンソン様症状：脳萎縮、認知症様症状（健忘、見当識障害、言語障害、寡動、知能低下、感情鈍麻等）、パーキンソン様症状（静止時振戦、硬直、姿勢異常・歩行異常等）が現れることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には、投与を中止し、適切な処置を行う（なお、これらの症状が発現した例では中止により、ほとんどが１～２カ月で回復している）。９）．横紋筋融解症：横紋筋融解症が現れることがあるので、観察を十分に行い、筋肉痛、脱力感、ＣＫ上昇（ＣＰＫ上昇）、血中ミオグロビン上昇及び尿中ミオグロビン上昇等が認められた場合には、投与を中止し、適切な処置を行う。１０）．抗利尿ホルモン不適合分泌症候群（ＳＩＡＤＨ）：抗利尿ホルモン不適合分泌症候群（ＳＩＡＤＨ）が現れることがあるので、観察を十分に行い、低ナトリウム血症、低浸透圧血症、尿中ナトリウム量増加、高張尿等が現れた場合には、水分摂取の制限等の適切な処置を行う。１１）．間質性肺炎、好酸球性肺炎：間質性肺炎、好酸球性肺炎が現れることがあるので、咳嗽、呼吸困難、発熱等が認められた場合には、速やかに胸部Ｘ線、速やかに胸部ＣＴ等の検査を実施し、間質性肺炎、好酸球性肺炎が疑われた場合には投与を中止し、副腎皮質ホルモン剤の投与等の適切な処置を行う。２．その他の副作用：次記のような副作用が現れることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には、減量・休薬等の適切な処置を行う。１）．血液：（頻度不明）貧血、白血球減少、好酸球増多、血小板凝集能低下、低フィブリノゲン血症。２）．精神神経系：（頻度不明）傾眠、不眠、頭痛、振戦、失調、眩暈、不穏、感覚変化、視覚異常、抑うつ。３）．消化器：（頻度不明）食欲亢進、悪心・嘔吐、食欲不振、胃部不快感、腹痛、便秘、下痢、口内炎。４）．肝臓：（頻度不明）ＡＳＴ上昇（ＧＯＴ上昇）、ＡＬＴ上昇（ＧＰＴ上昇）、Ａｌ－Ｐ上昇。５）．皮膚：（頻度不明）脱毛。６）．過敏症：（頻度不明）発疹。７）．泌尿器：（頻度不明）夜尿・頻尿、尿失禁、血尿。８）．生殖器：（頻度不明）月経異常（月経不順、無月経）、多嚢胞性卵巣、＊精子数減少、＊精子運動性低下［＊：本剤の投与中止後に、改善されたとの報告がある］。９）．その他：（頻度不明）口渇、倦怠感、浮腫、高アンモニア血症、鼻血、歯肉肥厚、体重増加、発熱、カルニチン減少。
薬効薬理、臨床成績
薬効薬理
バルプロ酸ナトリウムはマウスで最大電撃けいれんやペンテトラゾール、ストリキニーネ、ピクロトキシン、ビククリン等によるけいれんに対して抑制作用を示す。また、ｋｉｎｄｌｉｎｇｐｒｅｐａｒａｔｉｏｎ（ネコ）を用いた実験では、扁桃核発作の発展に対する予防効果及び扁桃核発作や側頭葉皮質焦点発作に対する抑制効果を示す。本剤の投与による聴原性けいれん予防効果（マウス）あるいは最大電撃けいれん抑制作用（マウス）と関連して脳内γ‐アミノ酪酸（ＧＡＢＡ）濃度の上昇がみられ、本剤の作用機序の一つとして脳内ＧＡＢＡ濃度に対する影響が示唆されている。躁病の動物モデルと考えられる、デキサンフェタミンとクロルジアゼポキシドとの併用投与により生じる自発運動亢進作用を有意に抑制する（マウス、ラット）。抗躁作用及び片頭痛発作の発症抑制作用についてもＧＡＢＡ神経伝達促進作用が寄与している可能性が考えられている。
臨床成績
躁病および躁うつ病の躁状態国内において、本効能に対する臨床成績が明確となる臨床試験は実施していない。米国での承認取得の際に評価対象となった２種の二重盲検比較試験の成績概要は次のとおりである。１．米国で、双極性障害患者１７９例を対象に、バルプロ酸、リチウム又はプラセボを３週間投与する二重盲検比較試験が実施された。その結果、著明改善（躁病評価尺度で少なくとも５０％以上改善した割合）を示した割合は、バルプロ酸群４８％、リチウム群４９％であり、バルプロ酸群及びリチウム群ともにプラセボ群２５％に比べ有意に優れていた。有害事象についてバルプロ酸群で多く発現した事象は、嘔吐及び疼痛のみであった。２．米国で、リチウムに反応しないかあるいは忍容性のない３６例の双極性障害患者について、プラセボを対照にバルプロ酸の安全性と有効性が二重盲検比較試験により検討された。その結果、主要有効性評価項目である躁病評価尺度総合点中央値の変化の割合はバルプロ酸群で５４％、プラセボ群で５％とバルプロ酸群で有意に優れていた。プラセボ群に比べバルプロ酸群で有意に発現頻度の高い有害事象は認めなかった。注意）バルプロ酸の躁病及び躁うつ病の躁状態に対する、３週間以上の長期使用については、現在までの国内外の臨床試験で明確なエビデンスが得られていない。