ARTでリスク増、HIV患者の奇異性結核関連IRISの予防には?/NEJM

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 抗レトロウイルス療法(ART)は、結核菌感染を併発したCD4低値のHIV感染患者の死亡率を抑制するが、奇異性結核関連免疫再構築症候群(immune reconstitution inflammatory syndrome:IRIS)のリスクを増加させる。南アフリカ共和国・ケープタウン大学のGraeme Meintjes氏らは、奇異性結核関連IRISの予防にprednisoneの4週間投与が有効であり、重症感染症やがんのリスクの上昇は認めないことを示した。研究の成果は、NEJM誌2018年11月15日号に掲載された。奇異性結核関連IRISは、抗結核薬の投与を受けたHIV患者に対し、早期ARTを開始後に発現する結核の再発または新たな炎症所見で特徴付けられる免疫病理学的応答である。観察研究の統合解析では、HIV患者の18%にみられるとされる。

ケープタウン市の1地区で行われたプラセボ対照無作為化試験
 研究グループは、低用量グルココルチコイドにより、早期ART中の結核関連IRIS発症の基盤となる異常な炎症反応を抑制することで、本症のリスクが低減されるとの仮説を立て、これを検証するために二重盲検プラセボ対照無作為化第III相試験を行った(欧州・開発途上国臨床試験プログラム[EDCTP]などの助成による)。

 対象は、年齢18歳以上、HIVに感染し、ART治療歴がなく、ARTを開始予定で、ART前の30日以内に結核治療を開始しており、CD4数が100/μL以下の患者であった。

 被験者は、prednisone(40mg/日を14日間、その後は20mg/日を14日間)またはプラセボを投与する群にランダムに割り付けられた。主要エンドポイントは、ART開始から12週以内の結核関連IRISの発症とし、独立審査委員会による判定が行われた。

 2013年8月~2016年2月の期間に、ケープタウン市カエリチャ地区のクリニックに240例が登録され、両群に120例ずつが割り付けられた。12週のフォローアップ期間中に、17例が追跡不能となり(このうち8例は12週以降に再受診)、1例が同意を撤回した。

相対リスクが30%低下、安全性は同等
 全体の年齢中央値は36歳(四分位範囲[IQR]:30~42)、60%が男性で、73%が微生物学的に結核への感染が確定されていた。CD4数中央値は49/μL(IQR:24~86)、HIV-1RNAウイルス量中央値は5.5 log10コピー/mL(IQR:5.2~5.9)であった。

 12週時の結核関連IRISの発生率は、prednisone群が32.5%(39/120例)と、プラセボ群の46.7%(56/120例)に比べ有意に低かった(相対リスク[RR]:0.70、95%信頼区間[CI]:0.51~0.96、p=0.03)。84日時の結核関連IRISの累積発生率のハザード比は0.61(95%CI:0.41~0.92)であり、prednisone群が有意に良好だった(p=0.02)。

 結核関連IRISの治療を目的に、非盲検下にグルココルチコイドが処方された患者は、prednisone群が16例(13.3%)であり、プラセボ群の34例(28.3%)に比し少なかった(RR:0.47、95%CI:0.27~0.81)。

 prednisone群の5例、プラセボ群の4例が死亡した(p=1.00)。有害事象は、Grade3がprednisone群で少なかったが、Grade4には差がなかった。重症感染症(新たな後天性免疫不全症候群[AIDS]の指標疾患または侵襲性細菌感染症)は、prednisone群の11例(9.2%)、プラセボ群の18例(15.1%)で発症した(p=0.23)。

 1年後には18例(prednisone群:8例、プラセボ群:10例)が死亡し、プラセボ群の1例でカポジ肉腫が認められた。

 著者は、「今後の検討として、免疫バイオマーカーに基づき結核関連IRISのリスクが高いと判定された患者において、高用量または至適用量のprednisoneによる予防治療の評価が考えられる」としている。

(医学ライター 菅野 守)

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コメンテーター : 吉田 敦( よしだ あつし ) 氏

東京女子医科大学 感染症科

J-CLEAR推薦コメンテーター

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