重症外傷性脳損傷への早期の低体温療法、有益性なし/JAMA

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重症外傷性脳損傷への早期の低体温療法、有益性なし/JAMAのイメージ

 重症外傷性脳損傷(traumatic brain injury:TBI)患者において、早期の予防的低体温療法は正常体温管理と比較し、6ヵ月時の神経学的予後を改善しなかった。オーストラリア・モナシュ大学のD. James Cooper氏らによる多施設共同無作為化試験「The Prophylactic Hypothermia Trial to Lessen Traumatic Brain Injury-Randomized Clinical Trial:POLAR-RCT」の結果で、著者は、「重度のTBI患者に対する早期の予防的低体温療法は支持されない」とまとめている。これまで、重度TBI後の低体温療法導入は、脳神経を保護し、長期的な神経学的転帰を改善することが示唆されていたが、唯一の大規模無作為化試験では導入の遅れや低体温療法期間の制限など方法論的な限界があり、有益性は確認されていなかった。JAMA誌オンライン版2018年10月24日号掲載の報告。

低体温療法vs.正常体温管理、6ヵ月後の神経学的予後を評価
 研究グループは、2010年12月5日~2017年11月10日の期間で、6ヵ国にて院外および救急診療部の重症TBI患者計511例を登録し、低体温療法群(266例)および正常体温群(245例)に無作為に割り付けた(追跡期間最終日2018年5月15日)。

 低体温療法群では、頭蓋内圧が上昇する場合、早期に低体温(33~35℃)を導入し少なくとも72時間、最大で7日間維持し、その後徐々に復温した。正常体温群では、必要時にラップ法による水冷式体表冷却を使用し37℃を目標とした。体温管理は両群ともに7日間実施され、他のすべての治療は担当医師の自由裁量とした。

 主要評価項目は、評価者盲検による外傷後6ヵ月時の良好な神経学的予後または生活自立(拡張グラスゴー転帰尺度[GOS-Eスコア、範囲1~8点]で5~8点)とした。

低体温療法で6ヵ月後の神経学的予後良好の患者は増加せず
 511例中500例(平均[±SD]年齢34.5±13.4歳、男性402例[80.2%])で同意が得られ、466例が主要評価項目の評価を完遂した。

 低体温療法は外傷後すぐに導入され(中央値1.8時間、IQR:1.0~2.7)、復温は徐々に実施された(中央値22.5時間、IQR:16~27)。6ヵ月時の神経学的予後良好であった患者は、低体温療法群117例(48.8%)、正常体温群111例(49.1%)で確認された(リスク差:0.4%[95%信頼区間[CI]:-9.4~8.7]、相対リスク:0.99[95%CI:0.82~1.19]、p=0.94)。

 有害事象の発現率は、低体温療法群と正常体温群でそれぞれ、肺炎55.0% vs.51.3%、頭蓋内出血の新規発症または増加18.1% vs.15.4%であった。

 著者は、研究の限界として、低体温療法群の患者の相当数が目標とした33℃に達しなかったこと、医師および患者の家族は盲検化されていなかったことなどを挙げている。

(医学ライター 吉尾 幸恵)

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予防的低体温療法vs.正常体温管理、6ヵ月後の神経学的転帰を評価(中川原譲二氏)-971

コメンテーター : 中川原 譲二( なかがわら じょうじ ) 氏

大阪なんばクリニック 院長

国立循環器病研究センター 脳神経外科 客員部長

J-CLEAR評議員

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