PFO閉鎖術で脳梗塞再発が大幅に低減/NEJM

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PFO閉鎖術で脳梗塞再発が大幅に低減/NEJMのイメージ

 卵円孔開存(PFO)との関連が考えられる原因不明の脳梗塞を呈し、関連する心房中隔瘤または心房間の大きな短絡が認められる患者に対して、PFO閉鎖術と抗血小板療法を組み合わせた治療は、抗血小板療法単独に比べ脳梗塞の再発を大幅に低減したことが示された。フランス・サン・タンヌ病院のJean-Louis Mas氏らが、663例を対象に行った非盲検無作為化試験の結果で、NEJM誌2017年9月14日号で発表した。これまでの試験で、PFO閉鎖術の脳梗塞再発予防に対する結論は得られていない。研究グループは、原因不明の脳梗塞患者および心エコーの特色が脳梗塞リスクを示す患者を対象に、抗血小板療法との比較において、PFO閉鎖術または抗凝固療法がベネフィットをもらたすかを調べる検討を行った。

PFO閉鎖術+抗血小板療法、抗血小板療法単独、経口抗凝固療法を比較
 Mas氏らは、PFOとの関連が考えられる脳卒中を発症したばかりで、関連する心房中隔瘤または心房間の大きな短絡が認められる16〜60歳の患者を、無作為に1対1対1に分け、PFO閉鎖術+長期抗血小板療法、抗血小板療法単独、経口抗凝固療法をそれぞれ行った(無作為化グループ1)。

 また、別の無作為化グループとして、抗凝固薬またはPFO閉鎖術のいずれかが禁忌の患者を無作為に分け、禁忌ではない方の治療を行う群と、抗血小板療法を行う群に割り付けた(無作為化グループ2、3)。

 PFO閉鎖術+抗血小板療法と抗血小板療法単独の比較については、無作為化グループ1と2を、経口抗凝固療法と抗血小板療法の比較については無作為化グループ1と3を、それぞれ統合して分析した。

 主要評価項目は、致死的・非致死的脳梗塞の発症だった。

PFO閉鎖術+抗血小板療法で脳梗塞再発リスクは0.03倍に
 被験者総数は663例で、平均追跡期間は5.3年(標準偏差:2.0)だった。

 脳梗塞を発症したのは、抗血小板療法単独群(235例)では14例だったのに対し、PFO閉鎖術+抗血小板療法群(238例)では再発例はなかった(ハザード比:0.03、95%信頼区間:0~0.26、p<0.001)。

 一方で、PFO閉鎖術+抗血小板療法では、手技に関連する合併症が14例で発生した(5.9%)。また、心房細動発症率は、抗血小板療法単独群で0.9%だったのに対し、PFO閉鎖術+抗血小板療法群では4.6%で有意に高率だった(p=0.02)。重篤有害事象の発現率については、両群で同等だった(p=0.56)。

 なお、経口抗凝固療法と抗血小板療法の比較では、脳梗塞を発症したのは経口抗凝固療法群187例中3例、抗血小板療法群174例中7例で、統計的有意差については検出力不足のため分析しなかった。

(医療ジャーナリスト 當麻 あづさ)

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