プライマリケアの継続性を促進することで、不必要な入院を回避し、とくに受診頻度の高い患者で医療費の抑制効果を改善する可能性があることが、英国・The Health FoundationのIsaac Barker氏らの調査で示された。研究の成果は、BMJ誌2017年2月1日号に掲載された。予定外の入院を回避するために、多くのヘルスケアシステムが、プライマリケアへのアクセスの迅速性と公正性の改善に重点的に取り組んでいる。英国では、ケアの継続性が損なわれつつあるとされ、これはケアへのアクセスの促進と継続性はトレード・オフの関係にあるためと考えられている。また、ケアの継続性は、患者および医師の満足度と関連することが知られているが、入院との関連は不明だという。
ケアの継続性とACSCによる入院の関連を横断的に評価
研究グループは、高齢患者を対象に、一般医（GP）によるケアの継続性と、「プライマリケアでの適切な処置により不必要な入院が回避可能な病態（ambulatory care sensitive conditions：ACSC）」に起因する入院との関連を評価するために、横断的研究を行った（研究助成は受けていない）。
解析には、英国の臨床試験研究データベース（Clinical Practice Research Datalink）に参加する200のGP施設のプライマリケアおよびセカンダリケアの記録を用いた。
ACSCには、喘息など質の高いケアで再燃エピソードを予防すべき長期的な病態や、壊疽など適切な時期に効果的なケアで発症を阻止すべき急性の病態、インフルエンザや肺炎などワクチン接種で予防可能な病態などが含まれた。
ケアの継続性は、最も受診回数の多いGPへの受診頻度（usual provider of care index）のスコアで評価した。たとえば、1例の患者がGPを10回受診し、そのうち6回が同一のGPの場合、継続性スコアは0.6（6/10）となる。
2011年4月～2013年3月の2年間に、GP施設を2回以上受診した年齢62～82歳の患者23万472例のデータが解析の対象となった。主要評価項目は、ACSCによる入院回数とした。
受診頻度が高い患者は、ケアの継続性が低く、不必要な入院が多い
ベースラインの全体の平均年齢は71.43（SD 5.88）歳、女性が53.63％を占めた。2年間で、1例がGPを受診した平均回数は11.40（SD 9.40）回、専門医への平均紹介数は0.45（SD 0.89）回、ACSCによる平均入院回数は0.16（SD 1.01）回であった。ACSCによる入院は0が89.57％、1回が7.70％、2回以上は2.73％だった。
ケアの継続性スコアの平均値は0.61であった。所属GPの多い大規模施設（常勤換算GP数≧7人）は、小規模施設（同：1～3人）よりもケアの継続性が低い傾向がみられた（平均継続性スコア：0.59 vs.0.70）。
年齢が高い患者ほど、専門医への紹介が多く、疾患が長期に及び、ACSCによる入院でGPを受診する頻度が高かった。また、ACSCによる入院の頻度は、女性が男性に比べて低く、社会経済的貧困度が高度の集団ほど高かった。
さらに、ケアの継続性が高い患者ほど、ACSCによる入院が少なかった。すなわち、ケアの継続性が中等度の群（継続性スコア：0.4～0.7）は低い群（同：0～0.4）に比べACSCによる入院が8.96％減少し（p＜0.001）、高い群（同：0.7～1.0）は、低い群よりも12.49％（p＜0.001）、中等度の群よりも3.87％（p＝0.03）低下した。
人口統計学的特性と患者の臨床的背景因子で調整したモデルによる解析では、ケアの継続性スコアが0.2上昇すると、ACSCによる入院が6.22％（95％信頼区間[CI]：4.87～7.55、p＜0.001）低下した。
プライマリケアの受診頻度が最も高い患者（GP受診回数≧18回/2年）は、最も低い患者（同：2～4回/2年）に比べ、ケアの継続性が低く（継続性スコア：0.56 vs.0.69）、ACSCによる入院は多い傾向がみられた（入院回数：0.36 vs.0.04）。
著者は、「GPによるケアの継続性を改善する戦略は、とくに受診頻度が最も高い患者においてセカンダリケアの医療費を抑制するとともに、患者および医療者の負担を軽減する可能性がある」とまとめ、「介入法については注意深い評価が求められる」と指摘している。
（医学ライター 菅野 守）
