研修医の勤務時間改善で患者死亡率は改善されたか:退役軍人病院での検証結果

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ケアネット

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米国の研修医の勤務時間は、卒後医学教育認定委員会(ACGME:Accreditation Council for Graduate Medical Education)によって規定され2003年7月1日に施行されている。しかしこれまでこの制度上の変更と入院患者の死亡率との関連、教育強度の異なる研修病院間での相関はついて検証されていない。JAMA誌9月5日号に掲載された本報告は、フィラデルフィア退役軍人医療センターKevin G. Volpp氏らによる退役軍人病院の患者を対象とした検証結果である。

内科系・外科系あわせて約32万例の急性期入院データを時系列解析


勤務時間改善以前の2000年7月1日から改善後の2005年6月30日にかけて、急性期退役軍人病院(N=131)に入院した全患者(N= 318,636)のデータを、急性心筋梗塞、うっ血性心不全、消化管出血、脳卒中、あるいは全身性の整形外科的、脈管手術のいずれかの診断関連群に分類し、時系列解析した観察研究。

教育強度の多寡によって患者死亡率に違いがあるかを調べるため、勤務時間改善前後の 2000~2003学校年度と2003~2005学校年度を対比させ、共存症の有無、期間傾向、病院立地を調整しつつロジスティック回帰分析を行った。主要評価項目は全対象病院の入院30日以内の死亡率とした。

内科系(特に急性心筋梗塞)患者で死亡率が低下


改善後1年では、内科系・外科系とも死亡率の有意な変化は観察されなかった。改善後2年目に、研修医の病棟勤務比率が最も高い病院と最も低い非研修病院を比較すると、急性心筋梗塞患者の死亡率オッズ比は0.48(95%信頼区間0.33-0.71)で、4つの内科系疾患の合計オッズ比0.74(同0.61- 0.89)、急性心筋梗塞以外の内科系3疾患の合計オッズ比0.79(同0.63-0.98)と比べて有意に低下した。

教育強度が25パーセンタイル値と低い病院と、教育強度の高い75あるいは90パーセンタイル値の病院それぞれの内科系疾患患者の死亡率を比較すると、勤務時間改善前1年と改善後2年目では、それぞれ0.70パーセンテージ・ポイント(11.1%の相対低下)、0.88パーセンテージ・ポイント(13.9%の相対低下)と確実な改善がみられた。

ACGMEによる研修医の勤務時間改善は、改善後2年目の時点で、退役軍人病院の中でもより教育強度の高い病院で患者死亡率の顕著な改善と関連していた。ただし改善は一般的な4つの内科系疾患を有する患者においてで、外科系患者における死亡率の低下は確認されていない。

本結果に関して同日号に、同一執筆者による民間病院を対象とした検証結果が掲載されている。あわせて読むと興味深い。

(朝田哲明:医療ライター)

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